分析两种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效

张占岭

河南许昌县人民医院骨科 许昌 461000

股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)是老年人最常见的骨折之一，有报道称90%发生在＞65岁的老年人［1］，随着我国慢慢步入老龄化社会，IFF发生率逐年增加，给家庭和社会带来巨大负担。内固定术是治疗IFF患者首选手术方法，具有复位良好、固定牢固、并发症少及负重活动早等优点［2］。如何选择手术方式及内固定材料为近年来IFF治疗研究的热点［3］，且不同内固定方法疗效仍有争议。本研究对比分析2007－12—2010－06我院骨科行内固定方法治疗的137例IFF患者来探讨不同内固定方法治疗老年IFF的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组行内固定方法治疗的137例 IFF患者的临床资料。其中行LPFP方法患者83例(InterTAN组)，男 34例，女 49例;年龄 61～85岁，平均(74.8±5.1)岁;受伤至手术时间 5 h～7 d，平均(2.9 ±1.4)d;骨折类型分别为 A1 24例、A2 44例及 A3 15例。行 Inter-TAN方法患者54例(LPFP组)，男 24例，女30例;年龄60～86岁，平均(75.5±5.3)岁;受伤至手术时间 6 h～6 d，平均(2.8 ±1.3)d;骨折类型分别为 A1 15 例、A2 30例及A3 9例。所有患者均为单侧闭合性骨折，在我院首诊治疗，排除病理性股骨转子间骨折和伴有其他部位骨折患者。2组患者在年龄、性别、骨折类型及受伤至手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 术前准备完毕后，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉，在C型臂X线机辅助下，行LPFP和InterTAN内固定术。术后给予抗感染治疗、抗凝及对症和支持治疗，出院后定期给予门诊或电话随访;功能锻炼于术后病情稳定后(约术后24 h)开始进行，根据骨折愈合情况逐渐增加负重程度。

1.2.1 LPFP内固定方法:以骨折端为中心，沿股骨外侧做一直切口，显露骨折端，牵引复位，安放锁定加压钢板，拧上3枚导向器，向股骨颈内穿入3枚导针。C型臂X线透视，显示导针位置正确，拧下导向器，顺导针拧入螺钉1枚加压骨折端，并顺导针拧入锁定螺钉2枚，拔出导丝。股骨干锁定钢板近端孔用钻头打孔，攻丝，检测拧入螺钉。其余各孔按上述操作，视情况拧入锁定螺钉或拉力螺钉。充分止血，放置引流管，缝合、包扎。

1.2.2 InterTAN内固定方法:沿股骨外侧近股骨大转子处做一从切口，钝性分离组织，摸到大转子顶点。于大转子最高点钻入导针1枚，顺导针将大转子开口，移除导针，将圆头长导针通过髓腔插入骨折远端，顺导针扩髓，将髓内钉插入髓腔，将拉力钉套筒导向模块，对准皮肤做一小切口，将内套筒穿过并顶住股骨皮质。将导针钻入股骨颈，C型臂X线透视导针位置正确。用加压螺钉开口钻导针内套筒下方孔钻入，直到其顶住拉力钉套筒。换7.0 mm钻头，至比导针短5 mm位置。移除钻头，插入防旋尺。移除导针套筒，用拉力钉钻头打孔，将拉力钉拧入，移除防旋尺，将加压螺钉从拉力螺钉下方拧入并加压。髓内钉远端视情况选择静力孔或动力孔，拧入叫锁螺钉。尾帽拧入主钉顶端。充分止血，放置引流管，关闭切口。

1.3 疗效评定参数及标准 利用设计的调查表记录患者年龄、性别、骨折类型、受伤至手术时间、住院费用、手术时间、术中出血量、术中透视次数、功能训练时间、骨折愈合时间和内固定失败比率。采用Harris评分评定术后1 a的疗效:90～100分为优，80～90分为良，70～80分为中，0～70分为差［4］。比较2组患者相关参数异同。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，数据以mean±SD表示。采用的统计学方法为两随机样本t检验和x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者相关参数比较见表1 InterTAN组患者手术时间、术中出血量、功能训练时间、骨折愈合时间及内固定失败率显著低于LPFP组，差异有统计学意义(P＜0.05);而住院费用、术中透视次数及术后关节Harris评分显著高于LPFP组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

患者术后获得8～36月随访，根据Harris关节功能评分评定，LPFP组患者术后关节功能:优12例，良36例，中28例和差7例，优良率为57.8%(48/83);InterTAN组患者术后关节功能:优18例，良26例，中8例和差2例，优良率为77.8%(42/54)。InterTAN组患者术后关节功能优良率显著高于LPFP组(P ＜0.05)。

表1 2组患者术中和术后相关参数比较

3 讨论

股骨转子间骨折(IFF)是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折。传统保守治疗虽能使骨折愈合，但需长期卧床容易出现一系列并发症，后者影响患者的生活质量和身心健康，甚至威胁老年患者的生命［5］。内固定方法不仅可使骨折愈合，而且让患者尽早恢复活动，尽快恢复到受伤前的功能状态，最大限度的减低并发症发生［6］，已被广泛应用于老年IFF患者治疗。

LPFP通过有螺纹的锁定孔与锁定螺钉紧密结合，螺钉拧入骨骼后骨折块、锁定螺钉和锁定钢板形成一个力学传导整体，符合既需纠正旋转力又需承重的要求。拉力孔能达到骨折端、骨折块加压的作用，保证复位要求;但部分患者可发生螺钉退出、复位丢失及股骨近端内侧皮质不能解剖复位。InterTAN方法整合了TRIGEN第2代髓内钉和亚洲型IMHS髋部加压髓内钉两大系统优势，部分地区已将其作为股骨转子间骨折的标准治疗。贾燕飞等［7］研究显示与LPFP方法相比，InterTAN方法治疗老年IFF患者的手术时间短、术中出血量少及内固定失败率低，而住院费用高和术中透视次数多，术后Harris关节功能优良率高。Ruecker等［8］报道称InterTAN方法治疗老年 IFF患者，无骨丢失、股骨颈塌陷、骨不连及内固定失败的发生。汤欣等［9］研究发现应用InterTAN方法治疗53例老年IFF患者，随访6～15月，无髋内翻、骨不连、股骨头坏死及感染的发生。本研究发现Inter-TAN组患者手术时间、术中出血量、功能训练时间、骨折愈合时间及内固定失败率显著低于LPFP组;而住院费用、术中透视次数、术后关节Harris评分及关节功能优良率显著高于LPFP组。与上述研究结果相似，提示InterTAN内固定方法是一种理想治疗老年IFF的方法，但价格较昂贵。其原因可能为InterTAN方法可应用于各种类型的股骨近端骨折，具有切口小、相对闭合复位、手术创伤小、避免过的剥离骨膜及骨折端血运相对较好等优点，有利于高龄患者的术后康复。采用的联合交锁技术，这一技术在股骨颈内分别拧入1枚拉力螺钉和1枚加压螺钉，两螺钉的螺纹相嵌套，加压螺钉可使拉力螺钉成轴线性运动，将旋转力转化为线性加压，提供可控制的滑动加压效果;两螺钉相嵌套防止螺钉退出;在加压孔中插入防旋尺，术中维持骨折复位的位置，保证头颈位置在拧入拉力螺钉时不变动;特有衣夹式结构会减少髓内钉远端的应力集中，防止股骨远端骨折。

综上所述，InterTAN内固定方法治疗老年IFF患者疗效显著，具有手术时间短、创伤小、出血少及负重活动早的优点，降低老年人手术风险，利于术后恢复，是老年IFF患者较理想的选择，但住院费较高。LPFP方法具有固定良好、费用较低的优点，适应部分需求患者。由于本研究例数较少、随访时间较短，有关InterTAN和LPFP两种内固定方法治疗老年IFF长期疗效仍需进一步研究。

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［2］刘阳，王建龙，莫炳宏，等.3种内固定技术在股骨转子间骨折治疗中的比较［J］.云南医药，2008，29(3):267－268.

［3］杨军，蒋电明.股骨转子间骨折治疗的进展［J］.创伤外科杂志，2009，11(4):374－377.

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［7］贾燕飞，冯卫，佟雁翔.三种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的比较［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13(2):130－134.

［8］Ruecker AH，Rupprecht M，Gruber M，et al.The treatment of intertrochanteric fractures:results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression［J］.J Orthop Trauma，2009，23(2):22－30.

［9］汤欣，刘谟震，于利.新一代髓内钉InterTAN在股骨转子间骨折治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12(6):814－818.