侧脑室穿刺置管及尿激酶灌注引流治疗脑室内出血的临床观察

田彬 陈寿新

脑室内出血是指非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征，其死亡率和致残率较高。目前，有关脑室内出血临床治疗相关文献报道相对较少。为探讨侧脑室穿刺置管及尿激酶灌注引流治疗脑室内出血的临床疗效，笔者对其所在医院2006年6月-2011年6月收治的98例符合研究条件的脑室内出血患者，随机分为穿刺治疗组和常规治疗组进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共98例，男57例，女41例；年龄47～82岁。入院后所有患者均进行头颅CT扫描明确诊断。原发性脑室内出血13例，继发性脑室内出血85例；其中继发于蛛网膜下腔出血进入脑室24例，继发于丘脑出血破入脑室11例，继发于内囊出血破入脑室37例，继发于小脑出血破入脑室13例。继发性脑室内出血病例中，高血压动脉硬化71例，其他14例。出血于一侧脑室26例，第三、四脑室11例，双侧脑室34例，全脑室27例。按入院的先后顺序随机分为穿刺治疗组和常规治疗组，两组均为49例。两组病例一般资料情况见表1。

表1 两组一般资料情况比较

1.2 入选标准 98例患者均发病后30 min~24 h内入院，GCS评分[1]4～10分，无颅内继续出血，无糖尿病和严重肝肾功能障碍等疾病。

1.3 治疗方法 常规治疗组给予保持呼吸道通畅、防治感染、脱水、降低颅内压、护脑、吸氧、营养支持和对症等治疗，穿刺治疗组在常规治疗组的基础上予以侧脑室穿刺置管及尿激酶灌注引流。剃除患者头发，局部麻醉，选择血肿量少的一侧或健侧，额部或枕部常规穿刺成功后于侧脑室内置入直径4 mm的乳胶管并固定，术后6 h严格无菌操作，于侧脑室引流管内缓慢注入含尿激酶1万单位的生理盐水4 ml，夹闭2 h后开放引流，2次/d。当脑脊液颜色变淡，颅内压基本正常，复查头颅CT脑室内血肿吸收即予以拔管。

1.4 观察指标 除生命体征、神志、瞳孔、肝肾功能、电解质、血糖、生化、CT等常规观察外，主要观察以下几方面：(1)治疗期间不同时期GCS评分变化；(2)治疗结束后死亡率；(3)随访时GOS分级情况；(4)颅内感染和脑积水等并发症。

1.5 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗期间疗效比较 两组治疗期间不同时期GCS评分变化情况见表2。

表2 两组治疗期间不同时期GCS评分变化(s)分

表2 两组治疗期间不同时期GCS评分变化(s)分

*与常规治疗组比较，P<0.05

组别 治疗第1天 治疗第3天 治疗第5天 治疗第7天 治疗第9天 治疗第14天穿刺治疗组(n=49)6.87±2.32 7.29±2.16 8.35±2.78 10.26±2.82* 12.45±2.52* 13.14±2.11*常规治疗组(n=49)6.92±2.41 7.10±2.23 7.14±2.43 8.11±2.74 9.24±2.45 10.02±2.18

2.2 两组治疗结束后死亡率比较 穿刺治疗组死亡8例，死亡率16.3%，常规治疗组死亡23例，死亡率46.9%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组随访评定GOS分级情况比较 所有患者均随访3～6个月，穿刺治疗组GOS分级明显优于常规治疗组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组GOS分级比较

2.4 两组并发症比较 穿刺治疗组拔除侧脑室引流管后及时腰椎穿刺，取脑脊液进行常规和生化检验，均排除颅内感染。随诊时复查头颅CT，穿刺治疗组并发脑积水1例，发生率2.0%(1/49)，常规治疗组并发脑积水7例，发生率14.3%(7/49)。穿刺治疗组脑积水并发症发生率明显低于常规治疗组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脑室内出血是神经外科预后较差的急诊之一，其死亡率高达42.6%～83.3%[2]。传统内科治疗效果差，手术开颅清除血肿创伤大，术中对脑组织损伤重，对全身的影响干扰大，术后脑水肿明显，恢复慢，效果也不够理想。本研究结果显示，侧脑室穿刺置管及尿激酶灌注引流能明显改善脑室内出血患者的昏迷程度，降低死亡率和致残率，改善预后，减少脑积水等并发症。

脑室内出血后大多数血块阻塞脑室系统，引起急性梗阻性脑积水，病情发展快速，预后较差。其原因是脑室内积血，脑脊液循环障碍，并发急性梗阻性脑积水，导致严重颅内高压。脑室出血常伴有出血性脑室扩张，且扩张的程度与最初脑室内血块体积呈线性正相关。脑室的扩张，可引起室管膜的损害和室管下胶质增生，加重继发性损害[3]。血块及血液分解产物对脑血管的强烈刺激，可引起脑血管痉挛，脑血管痉挛是脑室出血变中的继发性病理过程，是引起迟发性脑组织缺血缺氧功能障碍的重要因素之一[4]。另外，血块及血液分解产物对脑干、丘脑等有刺激和直接损害作用，导致中枢性继发性损害[5]。因此，加快血块的溶解，清除脑室内积血，保证脑脊液循环通畅，降低颅内压，防治脑积水的发生及继发性脑组织损害是治疗脑室内出血的关键。本治疗方法操作时间短、创伤小，尿激酶直接灌注于脑室血肿内，药物快速溶解血肿，进入血液循环系统较少，比较安全；能快速恢复脑脊液循环，并可以动态观察颅内压指导治疗；同时，血肿溶解后引流体外，减轻占位效应，降低颅内压，利于病情恢复，疗效满意。

脑室内出血的治疗需要综合处理，在治疗过程中不能忽视常规治疗的重要性。本研究表明，侧脑室穿刺置管及尿激酶灌注引流能明显改善脑室内出血患者的昏迷程度，降低死亡率和致残率，改善预后，减少脑积水等并发症。本治疗方法简单易行，具有一定的临床价值，但有关尿激酶的有效剂量、次数、用药时机和并发症等仍需大量病例，采用随机双盲对照进一步研究。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998:284.

[2]石俊华.脑室出血的研究进展[J].医学综述，1995，5(1):43-45.

[3]马云富，张洪涛，邢政伟，等.尿激酶引流术治疗脑室内出血46例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(3):54.

[4]衣同军.微创伤手术治疗高血压脑出血破入脑室的诊治体会[J].中国疗养医学，2006，15(2):143.

[5]程华东.重症自发性脑室出血67例治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(3):227.