进展期胃窦癌No.14v组淋巴结转移规律的研究*

梁晖 周志伟 陈于明 莫海山 许卫国

胃癌是临床上常见的恶性肿瘤，淋巴结转移是胃癌的一个主要途径，大量临床资料证实，大范围淋巴结清扫在某种程度上能延缓患者的生命[1]。胃癌发生率最高的部位是胃窦。本研究通过对50例进展期胃窦癌按照《日本胃癌处理规约》13版行标准的D2根治术，研究进展期胃窦癌(胃L区肿瘤)No.14v组淋巴结的转移规律，目的是对胃窦癌D2根治术是否行No.14v组淋巴结清扫提供一定的参考依据，使胃窦癌手术指征及手术方式的更加合理化，从而进一步规范胃癌的外科治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月-2011年9月收治的胃癌患者，术前作胃镜检查并取活检证实，全部病例都做腹部CT平扫加增强加三维成像检查，初步了解肿瘤周围淋巴结转移情况和其他脏器浸润情况。除外有远处转移及有手术禁忌证的病例，有手术指征的进展期胃窦癌的共50例，其中男32例，女18例；年龄37~71岁，平均51.1岁，行D2根治性手术，术中常规清扫NO.14v组淋巴结，术后将各组淋巴结分别送检行病理学检查。

1.2 No.14v组淋巴结清扫方法 沿结肠中动脉向上分离达胰腺下缘，牵拉胰腺下缘，显露肠系膜上静脉主干，肠系膜上静脉根部淋巴结为No.14v淋巴结。清扫范围：向上至胰腺下缘，向下至结肠中静脉，向左至肠系膜下静脉左缘，向右至肠系膜下静脉与胰十二指肠下前静脉的汇合部。

1.3 检测指标 No.14v组淋巴结转移情况、No.6淋巴结转移情况、肿瘤浸润深度、肿瘤TNM分期、肿瘤直径及肿瘤分化程度。

1.4 病理检测 肿瘤原发灶及检出的淋巴结均经10%中性福尔马林固定，其中淋巴结按站、组分别收集、制片、常规HE染色，系统病理检查。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料采用 字2检验或Fishern分确切概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前CT检查发现No.14v组淋巴结转移阳性率为2%，假阴性率为12%。进展期胃窦癌No.14v组淋巴结转移率为12%。No.6淋巴结转移阳性者No.14v组淋巴结转移率24%，No.6淋巴结转移阴性者No.14v组淋巴结转移率3%。No.14v组淋巴结转移与No.6淋巴结转移、肿浸润深度、肿瘤TNM分期及肿瘤直径有关(P<0.05)，而与肿瘤分化程度无关(P>0.05)。见表 l。

表1 No.14v组淋巴结转移与CT、病理及No.6组淋巴结转移情况的关系 例

3 讨论

目前，胃癌死亡率居各种恶性肿瘤之首，胃癌最常见的转移途径是淋巴结转移，东西方学者对胃癌淋巴结清扫范围至今尚未达成统一。《日本胃癌处理规约》[2]将No.14v组淋巴结列为第2站淋巴结，从而明确了No.14v组淋巴结在清扫范围之内。日本学者认为，扩大淋巴结清扫术可显著延缓患者的生命，尤其是清扫已发生转移的淋巴结[3]，但西方学者却认为淋巴结清扫并不能显著改善预后[4]。有研究发现，过多的清扫区域淋巴结，会使淋巴系统的屏蔽作用遭到破坏，使其失去对肿瘤的免疫能力，有将手术缩小的趋势[5]。我国目前大部分胃窦癌根治术的标准淋巴结清扫术式为D2，第二站淋巴结仅包括No.1、7、8a、9组，No.14v组淋巴结是否属于胃窦癌的第2站淋巴结，国内近10年的文献未统一[6]。毛征伟等[7]研究认为，No.6组淋巴结有向No.14v组淋巴结转移的倾向，将No.14v组淋巴结列入胃窦癌D2清扫范围是合理的。但朱海涛等[8]研究认为，No.14v组淋巴结虽然与No.6组淋巴结的转移相关性高，但其本身的转移率却较低，建议行术中活检后再决定是否清扫No.14v组淋巴结，因该淋巴结清扫的难度和风险均较高[9]。胃癌淋巴结转移与肿瘤发生部位、Barrmann分型、肿瘤的大小和浸润深度有一定的相关性[10]，所属区域的上一站淋巴结的术中活检，对下一站淋巴结转移的预测有一定的临床指导意义[11]。《日本胃癌处理规约》规定，No.14v淋巴结阳性为远处转移，D2手术无需进行清扫，但经随访发现14v组淋巴结发生转移的患者，清扫后长期生存率较高，因此对于14v组淋巴结清扫的临床意义不能完全予以否认，还需进一步研究[12]。有研究发现，胃下部癌No.14v淋巴结存在较高的转移率及微转移率[13]，本研究发现也发现进展期胃窦癌No.14v组淋巴结转移率为12%。

本研究发现，CT对14v组淋巴结转移诊断的准确性不高，不能完全依靠CT判断胃窦癌14v组淋巴结的转移。有研究也发现，CT结果为阴性时，仍然有第14v淋巴结的转移[14]。在解剖学上，No.6淋巴结与No.14v淋巴结之间缺少中间淋巴结联系，使得幽门下方No.6淋巴结的部分淋巴直接回流到No.14v淋巴结，因此，No.6淋巴结转移阳性者，No.14v组淋巴结转移的可能性也高。本研究发现，No.6淋巴结转移阳性者，No.14v组淋巴结转移率为24%。有研究也认为，由于No.6淋巴结是胃窦癌最易出现转移的淋巴结，所以No.14v淋巴结亦存在一定的转移风险[15]。

CT对14v组淋巴结转移的诊断准确性不高，进展期胃窦癌No.14v组淋巴结转移率较高，No.6淋巴结转移阳性者No.14v组淋巴结转移率高，No.14v组淋巴结转移与No.6淋巴结转移、肿浸润深度、肿瘤TNM分期及肿瘤直径有关。尽管如此，进展期胃窦癌根治是否需行No.14v组淋巴结清扫还需作进一步的综合研究。

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