基于电子健康档案的糖尿病管理研究

何相成 朱代华 张彦珺 麦国丰 李顺英 韦凌云 李裕强

随着生活方式的改变、城市化进程的加快和老龄化进程 的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势。2010年的一项研究显示，我国成人糖尿病患病率达9.7%[1]。在我国，2型糖尿病患者占到了糖尿病总患者的绝大多数。2型糖尿病使患者多个器官受损，生活质量下降，寿命缩短，该病的流行给患者带来了巨大的经济负担[2]。糖尿病的控制不仅仅在于治疗，而是长期规范的管理。探索社区糖尿病管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一[3]。笔者以广东省江门市红十字会医院管理的163例2型糖尿病患者为研究对象，建立电子健康档案，根据不同的血糖水平设置随访方案，利用电子健康档案系统对患者进行管理。本文旨在研究基于电子健康档案系统的糖尿病管理的有效性及经济性，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月-2012年3月在广东省江门市红十字会医院管理的163例2型糖尿病患者，诊断符合1999年WHO关于2型糖尿病诊断标准。入选标准：同意参加社区管理的2型糖尿病患者。排除标准：(1)糖尿病急性并发症；(2)严重心肺功能、肝肾功能不全；(3)中途退出管理。163例患者中男97例，女66例，平均年龄(57.2±5.3)岁，平均病程(8.3±3.7)年，并发高血压占52.3%，高脂血症占39.1%，糖尿病周围神经病变占19.6%，冠心病占17.5%，糖尿病肾病占10.9%，糖尿病视网膜病变占6.6%，糖尿病足占1.3%。

1.2 研究方法 成立以全科医师为主体的糖尿病管理团队，建立患者电子健康档案，开展规范化管理，管理期1年。

1.2.1 初访方案 初访时由门诊医师采集病史，进行必要的体格检查以及检测血糖、HbA1c、血脂、肝功能、肾功能、尿常规、24 h微量尿白蛋白以及心电图。建立患者电子健康档案及糖尿病专档，系统根据血糖水平自动生成个性化随访方案。见表1。

1.2.2 随访方案 对血糖控制满意(FPG<7.0 mmol/L)，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症，无加重的患者每月随访1次。对第一次出现空腹血糖控制不满意(FPG≥7.0 mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，转糖尿病专科治疗，2周内主动随访治疗情况[4]。每次随访结果记录在电子健康档案，见表1。

表1 糖尿病管理方案

表2 管理前后各评价指标变化情况(s)

表2 管理前后各评价指标变化情况(s)

HDL-C(mmol/L)时间 FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%)CHO(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)BMI(kg/m2)药费(元 /月)管理前 10.6±2.1 13.3±2.5 8.6±1.3 5.9±1.8 2.8±1.2 3.1±1.1 1.0±0.6 150±12 92±8 25.6±2.1 563.6±91.4管理后 6.2±1.6 6.9±1.9 6.3±1.0 5.1±1.3 1.7±0.8 2.3±0.9 1.6±0.4 122±12 76±6 23.2±1.6 417.3±87.7 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05

表3 管理前后患者认知能力及治疗行为比较 %

1.2.3 健康教育及患者的自我管理 通过电子健康档案系统短信平台每周一次发送个性化健康教育短信，医院内每月开展1次群体性健康教育讲座，以提高患者的认知能力和自我管理能力。内容包括：(1)疾病的自然进程；(2)糖尿病的临床表现；(3)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症；(4)个体化的治疗目标；(5)个体化的生活方式干预措施和饮食计划；(6)规律运动和运动处方；(7)饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；(8)自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施；(9)自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧；(10)口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；(11)当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施[5]。

1.3 评 价 指 标 FPG、2 h PG、HbA1c、 血 脂 (CHO、TG、LDL-C、HDL-C)、BP、BMI、药费。

1.4 统计学处理 使用SPSS Statistics 17统计学软件进行统计分析，计量资料以(s)表示，管理前后比较用t检验，计数资料以构成比表示，采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理期间，规范管理率达96.8%。

2.2 163例患者经管理后，FPG、2 h PG、HbA1c、CHO、TG、LDL-C、HDL-C、血压均有显著改善(P<0.01)，BMI和药费有明显降低(P<0.05)。见表2。

2.3 管理后患者对糖尿病防治知识的知晓率及治疗行为有了明显提高。见表3。

3 讨论

基于电子健康档案的糖尿病管理，管理者无需在每次随访后花大量的精力去查找、记录纸质档案，节省了大量的时间；电子健康档案系统可通过计算机处理对血糖水平进行分级管理，生成个性化的随访方案，在临近随访日期时提醒管理者按时随访，使每一次管理变得便捷、可行；可通过短信平台发送个性化健康教育短信。电子健康档案系统有效地提高了社区糖尿病管理的规范管理率，被管理患者的血糖、血脂、血压、体重的控制率以及自我管理能力，并明显降低了医疗费用的支出。

综上所述，糖尿病是一种终身性疾病，其控制不是传统意义的治疗，而是系统的管理。基于电子健康档案的糖尿病管理能有效减轻社区医护人员工作负担，提高规范管理率，提高管理效果，实现患者长期、稳定的病情控制，提高患者的认知行为及自为管理能力，减少患者医疗费用的支出，值得进一步研究和推广。

[1]Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med，2010，362(1):1090-1101.

[2]Wang W， McGreevey W P， Fu C， Zhan S， et al. Type 2 diabetes mellitus in China: a preventable economic burden[J]. Am J Manag Care，2009，15:593-601.

[3]常淑玲，朱玉坤，董胜平，等.社区糖尿病管理模式探讨[J].中华现代临床医学杂志，2005，3(4):311-313.

[4]卫生部.国家基本公共卫生服务规范(2011年版)[S].

[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京:北京大学医学出版社，2011:13.