部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进症临床观察*

钱小星 杨春建 刘咸罗 吴茂松 陈克辉 胡钢

门脉高压症合并严重脾功能亢进症患者需要进行断流术或分流术或断流术加分流术。脾功能亢进是指脾肿大伴红细胞、白细胞和血小板一种或多种减少，骨髓呈增生状态，脾切除术后可恢复的一组综合征。其中，门脉高压症最危险的并发症是食管胃底静脉曲张破裂大出血，需要外科手术干预，但部分患者血小板低下造成凝血功能障碍，而大大增加了手术风险。本研究采用先行脾动脉部分栓塞术（partical spleen artery embolotherapy，PSE），再行脾切除联合门奇静脉断流术治疗门脉高压患者，由于脾动脉栓塞后减少了脾脏对血小板的破坏，提升了血小板数量，从而使患者获得了手术机会。现将经验报道如下。

资料与方法

一、一般资料 自2009年8月至2011年11月我院收治的肝硬化并发门脉高压症患者21例，男13例，女8例，年龄24～80岁，平均年龄51.7±15.8岁。其中肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化5例，血吸虫病性肝硬化1例，肝豆状核变性1例。肝功能Child A 级13例，Child B级7例，Child C级1例。13例患者术前有上消化道大出血史。术前均经病史、临床表现、实验室检查、B超和/或CT检查确诊为肝硬化失代偿期并脾功能亢进症。

二、手术方法 术前3d用头孢类抗生素预防感染。术中常规消毒、铺巾、局麻，采用Seldinger技术，在数字减影X光机导引下，经右股动脉穿刺插管，将Cobra导管插至脾动脉主干，经导管注射碘海醇行脾动脉造影，以显示脾动脉走向及分支情况，再将导管超选择性插至脾动脉下极分支内，经导管缓慢注入明胶海绵颗粒，行脾下极动脉栓塞至血流减慢即停止，逐步做造影，当造影见脾脏下极及外缘不再显影，脾脏栓塞面积在40%～60%时停止栓塞，再行数字造影，至栓塞满意为止，拔管，局部加压，包扎，术后右下肢制动24小时。所有患者在术后常规应用头孢类抗生素7d，预防感染及对症治疗。

四、观察指标 分别于术前、术后7d、15d、3个月采用LH750 coulter五分类血细胞分析仪（贝克曼公司）检测WBC、RBC、PLT。

五、统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用±s表示，采用配对资料的t检验，P＜0.05为具有统计学意义。

结果

一、PSE术后外周血细胞的变化 术后7d、15d、3个月患者白细胞均较术前有明显升高（P＜0.05），差异均有统计学意义；术后7d、15d、3个月患者血小板均较术前有明显升高（P＜0.05），差异均有统计学意义；术后红细胞升高不明显，不具有统计学差异（表1）。

表1 手术前后血白细胞、血小板和红细胞计数（±s）的变化

表1 手术前后血白细胞、血小板和红细胞计数（±s）的变化

与术前比，① P＜0.05

术前 7d 15d 3月WBC（×109/L） 3.46±1.55 8.02±4.09① 5.64±2.16① 6.95±2.62①PLC（×109/L） 42.3±21.91 102.33±34.97① 137.37±17.27① 179.8±45.73①RBC（×1012/L） 3.53±0.63 3.40±0.47 3.79±0.67 3.51±0.52

二、不良反应 所有患者术后均出现发热和脾区疼痛等不同程度的栓塞后综合征，体温在38.0～39.6℃，持续1～2周。1例患者出现左下肺炎，1例患者发生左侧反应性胸膜炎，1例患者出现一过性腹水增多。所有患者未见脾脓肿、门脉血栓形成、消化道大出血等严重并发症。

讨论

脾脏是体内最大的免疫器官，是产生血小板相关抗体[1]和破坏血小板[2]的主要场所。当脾脏肿大时，由于脾内巨噬细胞的作用增加而导致全血或某一成分的明显减少。同时，有些患者因贫血使脾脏恢复其髓外造血功能，而出现脾脏体积增大，从而更进一步加剧了对血细胞的吞噬。因此，避免脾脏的过度吞噬成为治疗原发或继发性脾功能亢进的主要姑息手段。既往多用脾切除治疗，但常因患者严重的出血倾向、腹水及低蛋白血症等受到限制，不宜行开放手术。现已知脾脏有重要的免疫功能，拥有T、B等免疫活性淋巴细胞及Tuftsin等免疫因子，有着重要的抗感染和抗肿瘤功能，脾全切除术后使爆发性感染机会显著增加。

肝硬化患者多合并有门脉高压、脾功能亢进症，其食管-胃底曲张静脉破裂出血的发生率为70%，病死率为30%～50%[3]。目前，脾切除+门-奇静脉断流术是国内治疗门脉高压症合并大出血的主要手段，但部分患者脾功能严重亢进，血小板、白细胞严重降低，导致凝血功能障碍，有严重的出血倾向，给手术带来极大的风险。既往，术前准备很大程度依赖于提高血小板、白细胞的治疗上，主要措施包括输注新鲜血、血小板、白细胞等，不仅治疗时间长，费用昂贵，且不少病例效果欠佳，以致失去手术时机。随着介入医学的发展，脾脏射频消融术，超声引导下经皮无水酒精注射术等脾脏介入治疗方法已应用于临床，其中以PSE最为普及，既缓解脾功能亢进，又能保留部分脾脏的免疫功能。

传统外科治疗采用脾脏切除术，其围手术期并发症及病死率较高，随着对脾脏病理生理认识的加深，脾脏并非无关紧要，这为实施PSE提供理论依据。PSE由Maddison在1973年首创，栓塞后部分脾实质缺血性梗死、液化、机化、萎缩、纤维结缔组织增生，使脾脏缩小，降低脾脏对血细胞的截留和吞噬破坏作用，从而改善脾功能亢进，纠正凝血功能异常，为外科手术创造条件和降低手术风险。本组15例门脉高压症患者，在PSE术后患者身体条件明显改善，包括肝功能及凝血机制改善[6]，而血小板及白细胞于术后均开始回升[7，8]。本研究表明PSE术后，白细胞、血小板明显上升，白细胞术后7天开始升高，达到正常水平或正常水平以上，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与脾坏死组织吸收所致的反应性无菌性炎症有关。血小板于术后7d开始升高，15d后达到正常水平，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），3个月后稳定。红细胞术后升高不明显，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。张清明等[9]认为脾脏对红细胞潴留、吞噬和破坏作用较弱。有关文献报道认为脾脏栓塞面积以40%～75%为宜[10]。我们通过临床总结认为脾脏栓塞面积控制在40%～60%较好，术后未见严重的并发症，疗效满意。

PSE术后可出现不同程度的并发症[11～13]，最常见为栓塞后综合征，包括发热、呕吐、上腹疼痛等，与脾梗死及包膜紧张有关；发热一般不超过7d，但也有持续1个月者，温度多不超过38.5℃，一般经对症后可缓解；对左上腹疼痛，不能耐受者可采用必要的止痛处理；部分患者可出现肺炎、肺不张、胸腔积液，可能与脾栓塞术后左上腹疼痛限制左侧呼吸运动及胸膜反应有关，给予止痛及鼓励患者适当活动，若大量胸腔积液时可穿刺引流；少见并发症包括脾脓肿、胰腺炎、腹膜炎、门静脉炎、脾静脉栓塞等，其中脾脓肿为PSE术后较严重的并发症，主要与脾栓塞范围过大，术中未严格无菌操作有关，以及术前、术后应用抗生素不当有关。本组患者术后出现发热、脾区疼痛，其中左下肺炎1例，左侧反应性胸膜炎1例，一过性腹水增多1例。未见脾脓肿、门脉血栓形成、消化道大出血等严重并发症。本组患者之所以并发症较轻，我们认为：①对于PSE应注意选择适应证，我们选择的13例Child A级，7例Child B级患者，只有1例为Child C级；②同时应注意操作过程的无菌观念，术前术后预防应用抗生素进行治疗；③避免了大面积栓塞引起严重脾实质坏死、液化。

本研究说明了对于门脉高压伴脾功能亢进患者，行PSE可很好地提高患者血细胞，另外PSE治疗创伤小、疗效满意。然而，脾脏增生和术后脾功能亢进复发是另一个难题。因此，在PSE术后患者病情稳定后择期行脾切除术，可以很好地解决此类问题。对于二次手术时机的选择，是我们需要进一步探讨的问题。

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