尼莫地平对皮质下小血管病所致轻度血管性认知障碍的疗效观察

穆胜军 张佩兰

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征［1，2］。其中对轻度 VCI(mild vascular cognitive impairment，mVCI)的早期诊断极大提前了对血管性痴呆的诊断和干预［3］，具有重要的临床和社会意义。VCI是一组异质性疾病，不加分类的研究临床意义有限，而皮质下小血管病是导致VCI的常见病因之一，具有相对均一的病因、病理、神经影像学改变和临床特征，是特别适合开展临床试验的群体［4］。皮质下小血管病导致的mVCI(mild cognitive impairment due to subcortical small vessel disease，mVCI-SSVD)患者转归差，病死率和入住专业照料机构的比例明显增高［5］，因此及早识别和干预mVCI-SSVD可能阻止认知障碍的进展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 mVCI-SSVD患者50例，均来自2011年1月至7月环湖医院门诊和住院患者，其中男30例，女20例;年龄(66±6)岁;受教育年限(8±3)年。所有患者均经一般体检、神经系统体检、神经心理评估和颅脑磁共振检查，由经验丰富的医生根据以下标准进行诊断入组。

1.2 诊断标准 (1)患者有轻度的认知损害，但不符合WHO的《国际疾病分类》第10版的痴呆诊断标准。所有患者的临床痴呆评定量表(CDR)评分为0.5分［6］。(2)认知障碍由脑小血管病变导致［7］:①有或无明确卒中病史;②认知障碍相对缓慢发病;③影像学显示有多发的腔隙性梗死(2个或以上)或者广泛的白质病变(根据Zhou等［8］的标准，至少有1个区域得分≥2分)，或2者并存。

1.3 排除标准 (1)由神经变性性疾病导致的认知障碍(如阿尔兹海默病等)、正常颅压脑积水、脑肿瘤、脱髓鞘病等。(2)系统性疾病导致的认知障碍(如肝肾功能不全、甲状腺功能低下、维生素缺乏等)和中毒性疾病(如酗酒或药物滥用等)。(3)由其他原因导致的认知障碍(如癫痫、抑郁症、精神病等)。

所有受试者均自愿参加本研究，本人或其法定监护人签署知情同意书。

1.4 研究方法 所有患者予以常规治疗，如控制高血压、高血脂、应用抗血小板聚集类药、改善认知功能药物、改善微循环药等。在常规治疗的基础上加用尼莫地平片(Bayer公司生产)30 mg/次，3次/d，连续服用6个月。

1.5 观察指标 所有患者治疗前及治疗6个月后进行蒙特利尔认知评估(MoCA)评分。神经系统检查和量表的评定由经过培训的专一医生进行。

1.6 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与治疗前比较，治疗6个月后MoCA分值明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05或 ＜0.01)。见表1。

表1 治疗前后MoCA评分比较 n=50，分，

表1 治疗前后MoCA评分比较 n=50，分，

视空间与执行功能命名注意力与计算力语言抽象延迟记忆定向力2.2 ±1.32 .1 ±0.84 .4 ±1.41 .9 ±0.60 .7 ±0.72 .2 ±1.74 .5 ±1.44 .1 ±1.42 .8 ±0.55 .6 ±0.72 .5 ±0.51 .9 ±0.54 .2 ±0.95 .6 ±0.76 .3553 .4163 .4163 .4165 .0004 .0003 .200＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.05

3 讨论

mVCI是VCI中较轻的类型，MoCA量表有助于mVCI的诊断与疗效的评定。尼莫地平属于一种二氢吡啶类钙离子拮抗剂，具有很强的脑血管选择性、高亲脂性、易透过血脑屏障特点，有改善脑供血、保护神经元作用。在治疗VCI中可能的作用机制:(1)特异的结合于脑血管平滑肌受体，调节脑血管张力，扩张脑微血管，改善脑灌注［9］，而对外周血管的影响较小;(2)特异的结合于脑神经元细胞受体，抑制钙离子进入神经细胞，使脑神经元内的钙离子浓度恢复正常，改善脑细胞功能;(3)能预防或消除各种缩血管物质如5-羟色胺(5-HT)、前列腺素、组胺等所引起的血管收缩;(4)对缺血组织的供血增加明显多于正常脑组织，没有窃血作用，加速了缺血性脑部症状的恢复。由于VCI的异质性，尼莫地平对VCI的作用在很长的时间内存在争议，根据尼莫地平主要作用于小血管的特性，推测其可能对以小血管病变为主的VCI亚型有效。皮质下小血管病是导致VCI的常见病因，病理学改变以皮质下小动脉硬化为主。2005年一项尼莫地平治疗皮质下缺血性血管性痴呆(SICD)的随机双盲试验证实了尼莫地平对小血管病变的疗效明确［10］。

本研究结果表明，尼莫地平可以改善mVCI患者的智能，治疗前后MoCA评分有显著差异(P ＜0.05或 ＜0.01)，能提高mVCI患者的视空间与执行功能、注意力、计算力、语言、抽象、记忆力、定向力等。尼莫地平短期治疗(6个月)对VCI有效，远期疗效需进一步观察，且MoCA量表并不能完全反映mVCI智能损害的复杂性，因此，尚需进一步设计更加完善的研究以证实尼莫地平的作用。

1 王小娟，彭卫平，杨艳红，等.同型半胱氨酸与血管性认知障碍的关系.河北医药，2010，32:432-433.

2 丁斌蓉，涂秋云，王轶群.血管性认知功能障碍生物学标志物研究进展.中国全科医学，2011，14:816-819.

3 Stephens S，Kenny RA，Rowan E，et al.Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia.J Am Geriatr Soc，2005，53:103-107.

4 李焰生.解读有关尼莫地平治疗血管性认知功能损害的临床试验.中国卒中杂志，2007，6:549-550.

5 Frisoni GB，Galluzzi S，Bresciani L，et al.Mild cognitive impairment with subcortical vascular features:clinical characteristics and outcome.J Neurol，2002，249:1423-1432.

6 Ingles JL，Wentzel C，Fisk JD，et al.Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment，without dementia.Stroke，2002，33:1999-2002.

7 贾建平.血管性认知障碍诊治指南.中华神经科杂志，2011，2:142-147.

8 Zhou A，Jia J.Different cognitive profiles between mild cognitive impairment due to cerebral small vessel disease and mild cognitive impairment of Alzheimer’s disease origin.J Int Neuropsychol Soc，2009，15:898-905.

9 王桂红.尼莫地平在中枢神经系统疾患中应用的药理学基础.国外医学脑血管病分册，1997，5:96-98.

10 Pantoni L，del Ser T，Soglian AG，et al.Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia:A randomized placebo-controlled trial.Stroke，2005，36:619-624.