脊髓小脑性共济失调与多系统萎缩临床鉴别诊断

吴媛媛 张佩兰

脊髓小脑共济失调(spinocerebellar ataxias，SCAs)是一大类以累及人类中枢神经系统为主的进行性神经系统变性病，是一种单基因遗传病，多为常染色体显性遗传，临床上以进行性小脑性共济失调为主要症状。按照基因型分类，迄今为止共发现SCA 1～26等若干亚型。SCA和MSA患者在临床表现和核磁影像学表现相近，尤其是遗传史不明的SCA患者同OPCA患者的鉴别非常困难。本文收集我院2005年12月至2010年8月神经内科SCA及MSA患者临床资料及主要辅助检查进行回顾性分析，鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例组A来源门诊临床初步诊断的SCA家系患者。收集9个家系共计患病22例，均为汉族。目前共发病患者22例，男10例，女12例;发病年龄18～48岁，平均年龄31.30岁;女性平均发病年龄29.00岁，男性平均发病年龄33.60岁;病程平均9.10年。病例组B来源于门诊临床初步诊断的多系统萎缩(MSA)患者10例，女6例，男4例;发病年龄40～62岁，平均年龄51.24岁;病程平均5.2年。2组发病年龄比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

1.2 方法 SCA组参照国际统一SCA临床症状诊断Harding标准，MSA组参照标准美国学者Gilman于1999年提出的诊断标准，进行“可能的诊断”或“很可能的诊断”。除外代谢障碍所致脑病的可能:对所有患者均完善各项辅助检查，除外已知生化异常所致共济失调的可能，如维生素E缺乏共济失调、低β蛋白血症、线粒体脑肌病、肝豆状核变性等。

2 结果

2.1 家系调查 SCA组遗传形式9个家系均符合染色体显性遗传。遗传无男女差别。其中张氏家系连续遗传4代，患病者10例，男女比例5∶5，符合常染色体显性遗传。MSA组，均为散发。个别MSA患者追问病史回忆述上一代老年期偶出现类似表现。见图1。

图1 张氏家系遗传图谱

2.2 临床表现 SCA组:共同特征:所有发病者均有平衡障碍、共济失调，构音障碍。最早出现的临床症状是走路不稳，言语障碍可与走路不稳同时出现，也可推后出现，上述症状随病程的发展而逐渐加重，临床症状随病情进展加重明显。发病SCA患者的临床特征:肢体共济失调和构音障碍患者9例;病理征阳性患者4例;肌张力增高患者3例;饮水呛咳患者2例;二便障碍患者3例;偶有肢体抽搐患者1例;听力患者障碍2例;眼震患者2例;阳痿患者1例;无1例出现感觉障碍。MRA组:症状主要分为小脑共济失调，自主神经功能障碍，帕金森样症状3组。首发行走困难或僵硬2例;首发症状震颤6例;肌张力增高患者3例;语言障碍患者5例;二便障碍患者3例;体位性低血压症状患者5例;眼震患者2例;姿势反射异常患者1例。

2.3 MRI表现 共同表现:19例均行MRI检查，发现有不同程度的小脑或脑干、大脑皮层萎缩，MRI表现:(1)SCA组:13例均可见小脑皮层脑沟变深变宽，脑回变薄，小脑蚓部萎缩、消失;桥脑、延髓体积缩小。6例合并额叶、顶叶等大脑皮层萎缩，5例均可见小脑皮层脑沟变深、变宽或小脑蚓部萎缩。1例还合并脑干轻度萎缩。见图2。(2)MSA组:2例壳核外侧缘高信号;5例桥脑萎缩;8例桥脑基底部十字征;4例第四脑室扩大;2例小脑萎缩(半球＞蚓部)沟裂增宽加深，小脑小叶变细变直;6例皮层萎缩(额顶叶为著)。2例脑干变细，桥脑腹侧面萎缩变平。见图3。

2.4 MSA患者进行了MRS检查 1例丘脑 NAA及小脑半球NAA下降，CR升高CHO下降，右基底节右内囊后肢与双丘脑NAA下降CR升高，CHO下降。

图2 SCA患者小脑上蚓部明显萎缩

图3 MSA患者十字征

2.5 3例MSA患者行肛门括约肌电生理检查 2例均有肛门括约肌肌神经源损害。

3 讨论

SCAs是一种常见的神经系统遗传病，在神经系统遗传病中发病率位居第3位，同时也是目前研究较广和较深的遗传性疾病。由于该病的遗传异质性和基因突变的多态性，病变主要侵犯小脑、脊髓和脑干。SCA和MSA患者在临床症状重叠，核磁影像学表现相近，SCA诊断时需要排除MSA等有小脑脑干萎缩表现的神经系统变性病，且SCA患者同遗传家族史不详的以小脑症状为主的MSA患者的鉴别非常困难。临床诊断易造成误诊。本研究表明:SCA家族发病符合常染色体显性遗传规律，发病年龄越晚，临床症状以及病情进展相对较轻、病程相对较长。发病与性别无关，男女均可患病。相比MSA，SCA患者发病年龄相对提前。MSA患者以中年发病为主，同样发病与性别无关，鲜见遗传史，多为散发病例。家族史的调查对于明确二者的诊断有重要意义。

临床症状鉴别:1900年Dejerine和Thomas首先提出“OPCA”的概念，以描述1例共济失调患者的病理特征，即脑桥基底部、下橄榄体和小脑中脚变性。MSA-C型即以小脑症状为主要表现即属于这一范畴。与SCA临床症状相比。二者相比，走路不稳，构音障碍是SCA更为常见的症状，这与雷晶等［1］的结果一致。对于临床症状的二者早期鉴别来说，自主神经功能障碍，和以帕金森样症状为主要表现的MSA可以对二者进行区别。王宪玲等［2］在观察10例MSA患者中发现8例出现自主神经症状，这一比例远高于其他神经系统变性病出现自主神经症状的概率。本组研究患者中首发行走困难或僵硬2例;姿势反射异常患者1例;体位性低血压症状患者5例，这些特殊鉴别症状在SCA组患者中并未发现。

核磁影像上鉴别:SCA的病理损害主要是小脑蒲肯野氏细胞、脑干以及脊髓神经纤维脱髓鞘改变，因此在影像学的表现也是以上述部位的脑萎缩为主，Giuffvida等［3］对20例SCA2型进行核磁检查发现opca是SCA2的一种典型的类型，20例SCA2中有12例存在幕上结构的萎缩。并且萎缩程度和病程相关。Adachi等［4］发现 T2像脑桥基底部中线高密度影是SCA1的特征性表现之一。Schulz等［5］通过3 d容积核磁技术发现，sca3小脑半球萎缩与其他类型相比并不明显，sca6的小脑萎缩部位集中在灰质。Lukas等［6］发现脊髓高位萎缩是sca3的除小脑萎缩萎缩以外的特征表现。Murata等［7］认为小脑传入和传出纤维束、苍白球及额、颞叶萎缩是SCA3/MJD病的特征性改变。本研究发现SCA患者核磁主要特征以小脑蚓部及半球的萎缩为主，萎缩犹以小脑蚓部为重，脑干的萎缩不明显，桥脑腹侧向前隆起的弧度存在。结合本次研究结果考虑为SCA2，3两型结果可能性大，明确需要进一步基因诊断。

MSA病理损伤机制可能是脑桥核及脑桥横向纤维变性，胶质增生含水量增加，而由齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未受损害有关。核磁特征:提示幕下结构异常表现为脑干形态变细，小脑体积变小，沟裂增宽加深，半球小叶变细变直呈枯树枝状。脑池及脑室扩大，脑桥小脑中脚以及小脑T2WI对称性高信号。基底节区异常表现为壳核萎缩，壳核背外缘T2WI低信号或外侧缘缝隙样高信号［8］。Adachi等［9］通过对12例脊髓小脑萎缩型病人观察得出，通过核磁检查可见DWI序列可以作为观察脑桥横向纤维的技术手段，opca有脑桥，小脑蚓部的异常高信号，从而为区别opca与SCA各型提供线索。张雪宁等［10］对20例opca进行核磁检查发现4例伴有壳核背外侧缘信号减低。本次研究中发现2例壳核外侧缘高信号。额顶叶萎缩考虑患者有相应的智能减退。

“十字征”对于OPCA与SCA的鉴别意义存在争议，有研究者发现SCAs病例也可有这种影像学特征，而另一些研究则显示仅在OPCA出现“十字征”。顾卫红等［11］认为存在这种争议可能的原因为研究者所收集的病例的病程不同，影像学检查的分辨率存在差异及scA具有高度的临床异质性等，本次研究中8例MSA患者出现十字征，“十字征”作为OPCA的特征性影像学改变，还需要大量临床影像学资料进一步证实。

MRS质谱分析也是辅助鉴别的一项重要技术，对于MSA患者，有资料显示脑桥基底部质子波谱分析N-乙酰天冬氨酸/肌酐(NAA/Cr)值显著降低，本研究由于条件所限仅对1例MSA患者进行了MRS检查:丘脑NAA及小脑半球 NAA下降，CR升高CHO下降，右基底节右内囊后肢与双丘脑 NAA下降CR升高，CHO下降。结果对诊断有重要提示作用。

MSA患者比较突出的临床特征伴有自主神经功能障碍，患者骶髓前角细胞(Onuf核)的变性导致了肛门和尿道括约肌的失神经支配和再支配，表现为运动单位电位的改变。因此肛门括约肌EMG检查对MSA的诊断，尤其在早期与其他神经系统变性病的鉴别诊断具有很大的临床价值。

综上所述，对于SCA和MSA，尽管临床症状重叠，仍可找到鉴别点，详查家族病史，综合考虑多种临床症状和神经查体，并结合辅助检查，尤其是核磁影像学检查，有条件的可以行基因诊断，可提高两者鉴别诊断的准确性。

1 雷晶，马建华，张小宁.8例脊髓小脑共济失调2型、3型患者的临床表型及MRI表现分析.新疆医科大学学报，2007，30:1245-1248.

2 王宪玲，贾建平.多系统萎缩与帕金森病的早期鉴别诊断.中风与神经疾病杂志，2003，20:27-29.

3 Giuffvida S，Saponara R，Restivo DA，et al.Supratentorial atrophy in spinocerebellar ataxia type 2:MRI study of 20 patients.J Neurol，1999，246:383-388.

4 Adachi M，Kawanami T，Ohshima T，et al.Characteristic signal changes in the pontine base on T2-and multishot diffusion-weighted images in spinocerebellar ataxia type 1.Neuroradiology，2006，48:8-13.

5 Schulz JB，Borkert J，Wolf S，et al.Visualization，quantification and correlation of brain atrophy with clinical symptoms in spinocerebellar ataxia types 1，3 and 6.NeuroImage，2010，49:158-168.

6 Lukas C，Hahn HK，Bellenberg B，et al.Spinal cord atrophy in spinocerebellar ataxia type 3 and 6:Impact on clinical disability.J Neurol，2008:255:1244-1249.

7 Murata Y，Yamaguchi S，Kawakami H，et al.Characteristic magnetic resonance imaging findings in Machado-Joseph disease.Arch Neurol，1998，55:33-37.

8 吴江，贾建平，崔丽英主编.神经病学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010.151-193.

9 Adachi M，Hosoya T，Yamaquchi K，et al.Diffusion and T2-weight MRI of the transverse pontine fibres in spinocerebellar degeneration.Neuroradiology，2000，42:803-809.

10 张雪宁，廉宗徽.橄榄桥小脑萎缩的临床与磁共振诊断.天津医药，1996，24:690-691.

11 顾卫红，王国相.橄榄脑桥小脑萎缩、脊髓小脑共济失调和多系统萎缩小脑型的诊断和鉴别.中华神经科杂志，2008，41:135-137.