改良标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床研究

陈志生 马少彬 张锦钊 何洁丽

重型颅脑损伤是神经外科的常见病、危重病之一，其致残率和死亡率较高［1］。目前临床采用手术治疗重型颅脑损伤多采用标准外伤大骨瓣减压术，近年来我们采用改良手术方法治疗，取得一定疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年9月至2010年10月期间收治78例重型颅脑损伤患者，均经头颅CT检查确诊。其中男43例，女35例;年龄27～65岁之间。致伤原因多由交通、外伤、坠落伤等引起，其中开放性损伤37例，闭合性损伤41例。损伤类型包括:脑挫裂伤28例，硬膜外血肿19例，硬膜下血肿17例，脑内血肿11例，其他3例。

1.2 分组与治疗方法 按就诊顺序，随机分组上述患者为治疗组40例，对照组38例;其中治疗组采用改良标准外伤大骨瓣减压术治疗，对照组采用标准外伤大骨瓣减压术治疗;两组患者在年龄、性别、颅脑损伤类型、GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

治疗组采用改良标准外伤大骨瓣术式:手术切口起始于颧弓上缘耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后延伸至乳突部，与上项线连接后既而呈弧形向前上方移行至顶结节处，然后沿旁正中线向前至前额部中点发际下，使开颅头皮瓣形成大口杯状。在裸露的颅骨上行6个钻孔，并将各骨孔锯断，咬除额颧突和蝶骨嵴中外1/3达颧弓下缘水平，同时沿外耳道上缘广泛颞骨鳞部至乳突部，使减压窗位置向下达颧弓下缘及颅中窝底，向后靠近横窦，形成超低位减压骨窗，约12×15 cm大小;游离骨瓣后，清除硬膜外血肿。剪硬脑膜时先剪成小口，缓慢释放部分硬膜下血肿，起到减压作用，再采用近矢状窦侧为蒂的瓣形剪开硬脑膜，边缘到骨缘。清除硬膜下血肿、脑内血肿、挫裂伤失活的脑组织，止血。必要时切除额极、颞极，达到内减压。开放颅底，蝶骨嵴处分离硬脑膜，硬脑膜外可抬起颞叶底，检查术野中还有无出血点。双氧水、生理盐水冲洗，取颞肌筋膜或人工脑膜减张缝合修补硬脑膜，并悬吊于骨缘。去除骨瓣，硬膜外放置引流管，缝合帽状腱膜层及头皮。对照组采用传统标准外伤大骨瓣术式。

1.3 疗效评价 分别就患者术前后第1、3、7、10天的Glasgow昏迷评分打分，进行治疗前后及组间比较;对患者术后6个月随访，根据Glasgow治疗结果分级评分为:良好:成年人能恢复工作，儿童、青年能上学;中度残疾:生活自理;重度残疾:需要人照顾生活;植物生存;死亡。

1.4 统计学方法 所有数据用统计软件包SPSS 15.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验统计分析，计量资料采用t检验统计分析，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前后的Glasgow昏迷评分结果 两组患者分别在术前和术后第1，3，7，10天评价Glasgow昏迷评分，其中治疗组手术前和手术后第7，10 d组间比较具有显著性差异P＜0.05;手术后第10天两组组间比较具有显著性差异P＜0.05。结果见下表1。

2.2 两组患者术后6月Glasgow治疗结果 两组患者术后随访6个月，其中治疗组生存率为92.5%，对照组生存率为78.9%，组间比较具有显著性差异P＜0.05。结果见下表2。

表1 两组患者术前后的Glasgow昏迷评分结果

表2 两组患者术后6月Glasgow治疗结果

3 讨论

标准大骨瓣减压术减压窗较大，能够充分暴露脑挫裂伤额极、颞极的大部分，从而抬起颞叶，减压充分，充分暴露中颅底，减轻脑干压力，降低颅压效果满意［2-3］。在本临床观察中，我们采用改良手术方法，是在标准外伤大骨瓣的基础上进行改良:手术切口向后且向颅底扩大，皮瓣形成大口杯状;骨窗强调低至颅底水平，咬除额颧突和蝶骨峭中外1/3达颧弓下缘水平，同时沿外耳道上缘广泛颞骨鳞部至乳突部，使减压窗位置向下达颧弓下缘及颅中窝底，向后靠近横窦，形成超低位减压骨窗。该改良方法的优点在于:术野暴露更充分，有利于操作，止血彻底，可彻底清除血肿及失活脑组织，对矢状窦、桥静脉、横窦、乙状窦撕裂出血及颅前窝、颅中窝颅底出血可在直视下止血，从而减少了迟发性血肿的发生;减压更充分，改良标准外伤大骨瓣开颅术暴露范围广，压力容易分散，易于使脑疝复位，且不易发生减压窗脑组织嵌顿，给处于高颅压下的脑组织提供了缓冲空间，为平稳渡过高颅压期创造条件;咬除蝶骨嵴颞骨鳞部至中颅窝底，进一步扩大了减压窗的范围，减压更充分，消除了蝶骨嵴和硬脑膜对颞极的限制，使颞极及颞叶整体向前向外扩展，更有利于缓解小脑幕切迹疝;脑挫裂伤严重脑肿胀脑膨出明显者，方便切除额极、颞极进行内减压;此外对于颅底硬脑膜撕裂可及时修补，防止脑脊液漏;术后脑脊液引流通畅，减少术后发热和蛛网膜粘连，减少外伤性脑积水的发生。通过本临床观察结果显示，该良法手术前后的Glasgow昏迷评分和术后6月Glasgow治疗比较组间比较具有显著性差异P＜0.05;对重型颅脑损伤患者采用改良标准大骨瓣减压术，能提高临床疗效，降低死亡率，值得临床推广。

［1］王维治.神经病学.第5版.北京:人民卫生出版社，2004:134-135.

［2］汤建明，谢万福，何成锰，等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤30例疗效分析.中华现代外科学杂志，2010，7(1):15-17.

［3］付伟奇.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤98例临床观察.中国医学创新，2012，9(5):32-33.