手术治疗妊娠合并卵巢肿瘤109例临床分析

谢秋娴 洪宇 陈婵玉 黄韩薇

妊娠合并卵巢肿瘤是妊娠期常见合并症之一，近年来随着围生期医学和超声检查技术水平的不断发展，妊娠合并卵巢肿瘤的检出率显著提高[1]，其危害性较非孕期大，处理不当会导致病理妊娠、难产，甚至危及母儿生命，而且妊娠期肿瘤易发生变化，使临床处理更加复杂、棘手。因此，如何正确处理妊娠期卵巢肿瘤以兼顾母婴健康是每个妇产科医生所必须面对的难题。本文回顾性分析广东省潮州市中心医院2000～2010年收治的109例经手术及病理诊断确诊的妊娠合并卵巢肿瘤患者，就临床特点及诊治措施进行了讨论。

1 资料与方法

收集2000～2010年在广东省潮州市中心医院住院治疗的109例妊娠合并卵巢肿瘤患者的临床资料。患者年龄21～38岁，平均29.5岁；孕次1～4次，初产妇75例，经产妇34例。卵巢肿瘤诊断标准依据《妇产科学》第7版，所有病例均经手术及病理证实。采用统一表格登记相关资料并进行统计,回顾性分析109例患者的临床特征和处理。所得结果用百分率表示。

2 结果

2.1 一般临床资料

开腹手术107例，腹腔镜手术2例；卵巢肿瘤发生在左侧52例，右侧47例，双侧10例；肿瘤直径2.3～10.7cm；有症状者53例：下腹痛42例，腹胀34例，阴道流血6例。23例因急腹症来诊，其余患者一般情况良好，均无高血压、心脏病、贫血等严重内科并发症；所有患者CA125、AFP均在正常范围。

2.2 诊断时间及诊断方法

孕前发现的11例（盆腔检查发现4例，B超发现7例），孕早期发现的32例（盆腔检查发现10例，B超发现22例），孕中期B超发现的43例，孕晚期发现的23例，其中剖宫产术中诊断的20例。

2.3 病理诊断

109例患者均行手术治疗，并经病理诊断，切除肿瘤的组织学分类采用世界卫生组织(WHO，1972)制定的卵巢肿瘤组织学分类法，卵巢恶性肿瘤的分期参考文献标准。病理类型：良性肿瘤59例，占54.13%，以成熟性囊性畸胎瘤最多见；卵巢瘤样病变49例，以妊娠黄体囊肿和巧克力囊肿多见；卵巢非良性肿瘤1例，为交界性浆液性囊腺瘤（详见表1）。

表1 109例妊娠合并卵巢肿瘤的病理类型

2.4 临床处理

2.4.1 择期或急诊手术

56例无明显症状分别于孕14～20周行择期手术。23例因出现并发症，行急诊手术，其中18例囊肿扭转，5例囊肿破裂。7例发生于34～38周，手术时切除病灶并终止妊娠。3例发生34周以前， 估计胎儿围生期存活率低，急诊仅行卵巢病灶切除，术中及术后均行保胎治疗，保胎至38周后行剖宫或自然分娩。20例于剖宫产术中发现。

2.4.2 手术方式

109例妊娠合并卵巢囊肿患者行囊肿剔除术占95.41%（104/109）；行患侧附件切除术占4.59%（5/109）。

2.5 妊娠结局

109例妊娠合并卵巢肿瘤患者活产率为94.50%（103/109，包括剖宫产术中发现者），其中足月妊娠占89.91%（98/109），早产占4.59%（5/109）；自然流产率为5.50%（6/109）。

3 讨论

3.1 妊娠合并卵巢肿瘤的临床特点

妊娠合并卵巢肿瘤临床上并不少见，以往通常在产科查体、剖宫产时偶然发现或因肿瘤扭转、破裂出现急腹症时才得以诊断。既往文献报道发生率差异较大，近年来发病率总体上呈上升趋势，已由1/1000上升至41/1000[2]，可能由于超声技术在产前检查中的普遍应用，使更多的患者得以早期诊断，也可能与促排卵药物的应用有关。

临床上妊娠合并卵巢肿瘤多无明显症状，本组资料亦有所提示。有学者指出，症状的有无及具体情况因卵巢肿瘤的性质、所在部位、大小、妊娠时期以及有无并发症而异，与未妊娠时相比，妊娠期妇女解剖结构、激素水平和血管分布改变，可能导致卵巢肿瘤发生扭转、破裂和感染的概率增加[3]，所以除妊娠不同时期可见的现象外，常表现为肿瘤蒂扭转或肿瘤破裂所引起的腹胀、腹痛[4-5]，尚有阴道不规则出血或异常分泌物、腹部包块等[6]。

虽然卵巢肿瘤一般不直接影响胎儿的生长发育，但其危害仍较非孕期大，表现在卵巢肿瘤可随孕期子宫的增大而增大，增大的卵巢进入腹腔后活动范围扩大或因产后子宫体积骤然减小，诱发蒂扭转；或者其体积过大，限制了子宫的增长，造成晚期流产、早产，亦有可能受到妊娠子宫压迫导致破裂、出血，甚至导致孕妇及围生儿死亡[7]。卵巢肿瘤还有可能在分娩时嵌顿于盆腔内，妨碍胎先露下降造成梗阻性难产。卵巢肿瘤病变的存在,剖宫产同时行手术治疗,围手术期的风险明显增加。所以,早期的诊断与治疗是保证母婴健康的关键。

3.2 妊娠合并卵巢肿瘤的诊断

在临床上卵巢肿瘤受妊娠的影响往往容易掩盖症状或导致症状不典型而导致诊断困难和不易获得早期诊断[8]。孕早期仔细妇科检查是发现卵巢肿瘤的可靠的检查方法，但是很多孕妇害怕检查会导致流产而不愿意接受，因而容易导致漏诊；而中孕及晚孕期间由于受增大的子宫遮挡，盆腔及腹部检查很难扪及＜8cm的卵巢肿瘤，诊断较为困难[9]。随着产前及孕期B超检查的普及，其已成为诊断妊娠期卵巢肿瘤的重要手段,且可初步判断肿瘤的性质，本研究中孕早期盆腔检查检出率仅31.25%，而B超检出率则近70%，这可能与患者担心流产不接受检查及医师过分依赖B超有关，这种倾向尤其在年轻医生中普遍存在，值得重视。应该意识到B超也有其局限性，随着孕龄增加，逐渐增大的子宫遮挡了肿物,加上周围有较多肠内气体,假阴性率也明显增高。因此，应强调孕前及早孕时做妇科检查,对于未进行妇科检查的早孕患者应常规进行B超检查。超声检查不但要监测肿瘤的大小,更应对其声像学变化、尤其对血流阻力指数情况做出评估，恶性肿瘤往往在监测过程中会出现混合性回声及血流阻力指数的改变，及时发现这些声像学变化可以为临床进一步处理提供有力依据。对于超声诊断不明确者可行MRI检查,孕期可安全应用,且诊断价值优于超声,但费用较昂贵。

肿瘤标记物如CA125、AFP等在妇产科领域一直被用于良恶性卵巢肿瘤的判断及检测肿瘤的复发，但在妊娠期会有不同程度的生理性升高，故诊断价值不大，但治疗前后监测肿瘤标记物有助于指导治疗,判断预后。

3.3 妊娠合并卵巢肿瘤的处理

对于妊娠合并卵巢肿瘤的处理，既要治疗肿瘤，又要兼顾妊娠，目前尚无循证医学证据的治疗指南，应根据肿瘤大小、形态学、多普勒血流特点等初步判断其组织学类型,实行个体化治疗。妊娠期卵巢肿瘤以良性为主，影像学检查未提示恶性且无并发症时，可只进行动态监测肿物至孕中期，此时黄体囊肿等功能性卵巢肿瘤多已自然消退，持续存在者多为赘生性肿瘤，胎盘已形成并取代黄体功能，胎儿已完成主要器官的发育，子宫大小适中且敏感性低，适宜手术操作，多数文献推荐在孕16～18周施术[10]。以往多采用开腹手术，近年来随着微创手术的广泛应用，腹腔镜手术对孕妇和胎儿的安全性已有报道[11]，我院采用腹腔镜技术处理妊娠合并卵巢肿瘤经验不多（2例），但效果理想，术后均安胎至孕足月，母儿健康。另外，包括开腹手术，本组资料手术后总体妊娠活产率达94.5%。所以，适时手术既能明确卵巢病变性质，及时发现恶性病变，而且能减轻肿物对子宫的压迫，避免扭转、破裂、阻塞产道等并发症；术中密切监护、使妊娠妇女保持左侧倾斜位、术后充分止痛防止诱发宫缩、预防血栓和预防性抗凝是保障母儿安全的重要措施[12]。

鉴于妊娠合并卵巢肿瘤的恶性肿瘤发生率极低，对于持续无症状的卵巢肿瘤适于期待治疗，并加强监测，定期B超复查,对无恶性肿瘤迹象、无并发症症状的可在剖宫产时或产后手术治疗[13]。但是无论在妊娠任何时期,卵巢肿瘤一旦发生扭转、破裂,均应进行急诊手术。术中需注意肿瘤的外观性状、质地、内容物、是否伴有腹水等,作出良恶性的初步诊断,必要时做冰冻切片确定病变性质。

综上所述，妊娠合并卵巢肿瘤治疗较为复杂,需综合考虑临床表现、肿瘤病理类型、母儿预后等情况,选择治疗方案时应全面评估病情，并充分尊重患者的知情选择,权衡手术风险和观察过程中可能发生的风险后再施行手术。

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