基层医院门诊处方质量分析

王文英

(上虞市人民医院,浙江 上虞 312300)

2007年5月1日实施的《处方管理办法》规定[1]:医疗机构应建立处方点评制度,对处方实施动态监测和超常预警。为落实《处方管理办法》规定,卫生部于2010年2月10日又制定并印发了《医院处方点评管理规范(试行)》,对如何有效组织开展处方点评、发现不合格处方,如何干预及应用点评结果,以促进药物合理应用,提高临床药物治疗水平的持续提高作出了具体规定[2]。为了解医院对这两个《规范》的执行情况,作者选择上虞市人民医院2011年1～12月的18000张门诊处方进行随机抽查、分析讨论,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 门诊处方每月随机抽取1500张,共18000张。根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、药品说明书及各种诊疗规范和指南作为依据,分析处方的合理性。

1.2 方法 根据卫生部规定的要求,结合我们基层医院实际情况,判断不合格处方主要包括:不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等。不规范处方是指处方的前记、正文、后记等内容书写不规范,譬如处方前记中患者的信息,医生的诊断等内容缺项;正文中药品的名称、数量、规格书写不规范等;后记中医师与药剂师的签名与医院签章的留样不一致等。用药不适宜处方是指用药与疾病诊断不相符;特殊药品(包括毒,麻,精,放类药)未按国家有关规定(包括处方颜色,用量,证明文件等);抗菌药物未按《抗菌药物临床应用指导原则》使用;无联合用药指征等等。超常处方是指无特殊情况下,门诊处方超7天量、急诊处方超3天量;特殊药品麻药与一类精神药注射剂超1次量,普通剂型超3天量,缓控释剂型超7天量;二类精神药超7天量;毒药超2天极限量等。根据以上的资料以及方法,得出结果。

2 结 果

2.1 不合格处方构成 18000张处方的合格率为95.1%,不合格率为4.9%。不合格处方中以不规范处方为主,占3.1%,用药不适宜处方占1.7%,超常处方仅占0.1%。详见表1。

表1 不合格处方构成比

2.2 不合格处方构成

2.2.1 不规范处方 对于其中不规范处方的构成,以处方前记内容缺项为最常见,占65.4%,其次为开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全,占20.3%,而用法用量问题,如“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句等以及药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚分别占8.6%和4.7%,其它为1.1%。详见表2。

表2 不规范处方的构成比

2.2.2 用药不适宜处方 用药不适宜处方以适应证不适宜、遴选的药品不适宜为主,占73.5%,联合用药不适宜的占 15.7%,用法、用量不适宜占8.8%,其它占2.0%。抗菌药物不合理使用现象较为严重,如单纯挫伤用抗菌药物预防,无用药指征,又如氨基糖苷类、氨曲南常规作为挫裂伤预防用药,挫裂伤主要应预防革兰阳性球菌为主,上述两药以作用于革兰阴性杆菌为主,且氨基糖苷类有肾毒性,故并不合适。克林霉素常规作为尿路感染用药,而克林霉素主要作用于革兰氏阳性球菌和厌氧菌,尿路感染以大肠埃希菌为主。阿奇霉素片口服往往采取每天2次服法,青霉素类、头孢菌素类、林可类等时间依赖性抗菌药物门诊普遍采用每天1次给药,且单次剂量往往过大。痛风常规使用抗菌药物等不合理用药情况。溶媒不适宜的情况也不少,如喜炎平、葛根素、天麻素等中药注射液用葡盐作溶媒等。详见表3。

表3 用药不适宜处方构成比

2.2.3 超常处方 超常处方包括超说明书用量占66.7%,无适应证用药占27.8%,其它占5.5%。本次调查发现,本院的儿科处方中,发现12个月龄以上的呼吸道感染患儿用赛庚啶片口服,根据《中华人民共和国药典》,2岁以下不宜应用;15个月龄的腹泻患儿用复方地芬诺酯片口服,药品说明书明确指出,2岁以下患儿禁用。有输液的处方,超规定使用,如门诊处方一次的输液量超过了3天的用量等。

表4 超常处方构成比

3 讨 论

3.1 不规范处方 从本次调查中可见,本院不规范处方为不合格处方的主要原因,占其63.3%,整治“不规范处方”,对医生业务技术的要求并不高,关键是要提高医生的工作责任心和加强医务部门的监管力度。只要做好这两点并形成规范检查的制度,“不规范处方”可大幅减少,医院处方合理率也可进一步提高。

3.2 用药不适宜处方 本次调查中可见,用药不适宜处方较不规范处方为少,主要是适应证不适宜、遴选的药品不适宜、联合用药不适宜、用法、用量不适宜等。其中抗菌药物不合理使用现象较为严重,对于痛风中华医学会风湿病学分会制订的《原发性痛风诊治指南》中明确指出抗菌药物无使用指征,秋水仙碱对制止痛风炎症、止痛有特效,应及早使用,非甾体类抗炎药通常开始使用足量,症状缓解后减量,糖皮质激素常用于秋水仙碱和非甾体类抗炎药无效或不能耐受者。阿奇霉素口服后吸收迅速,2.5小时血药浓度达峰值,血浆消除半衰期接近于组织消除半衰期,约为35～48小时,故每天1次即可。青霉素类等时间依赖性抗菌药物应强调分次合理用药。

溶媒不适宜的情况应引起重视,炎琥宁溶媒应采用5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠。中药注射剂由于成分复杂、制备工艺有待完 善、质量标准不够合理,含有未除尽的动植物蛋白、鞣质等杂质,极易引起变态反应,临床不合理配伍、配制操作过程中污染等因素都可诱发中药注射剂的不良反应[3]。

3.3 超常处方 相对“不规范处方”和“用药不适宜处方”,“超常处方”数量相对较少,但对临床合理用药仍会造成较大影响,在医疗过程中具更大的危害性,特别是抗菌药物的不合理使用是安全医疗的一大隐患,是“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”的重要整治内容。婴幼儿药物剂量及静脉输液疗程也要引起足够重视。

根据文件精神,医院要减少不合格处方所致不合理用药,可采取以下措施:(1)必须着力提升医务人员的业务技术水平,加强对临床医生和药学人员的业务培训并将此与医院的继续教育培训挂钩,提升医务人员的内在素质;(2)完善监督检查制度和奖惩制度,提高检查与处罚力度。医院每月进行阳光用药指标公布;基本药物使用指标是否达标;抗菌药物指标是否控制;DDD值(按照WHO推荐的药物限定日计量值)管理制度与机制建设;医生个人药品比例考核与科室考核相结合等。从临床源头出发,合理使用与控制药品;(3)药剂科每月应进行“药品用量动态监测报告”,限用或停用高用药量的抗生素等,从而遏制全院的不合理用药。

本次调查说明本院处方质量基本符合要求,但处方质量尚需进一步提高。医院职能部门加强监管和临床医务人员提高业务水平和审核处方的能力是提高处方质量的保障。

[1] 中华人民共和国卫生部.处方管理办法,2007

[2] 吴永佩,颜青.《医院处方点评管理规范(试行)》释义与药物临床应用评价.中国药房,2010,21(38):3553

[3] 叶爱琴,王建平.中药注射剂的不良反应与上市后再评价.医药导报,2006,25(12):1338