无痛微创拔牙技术在下颌完全埋伏阻生牙拔除术中的临床观察

苏 军 张文云 肖玉鸿 杨立斗 徐默菡 李明秋

(中国人民解放军成都军区昆明总医院,云南 昆明 650032)

随着社会-心理-生物医学模式的不断发展,越来越多的患者提出了看牙要无痛的要求。笑气应用于口腔领域已有100多年历史,随着近年来口腔各项镇静镇痛技术取得长足进步,笑气吸入清醒镇静法已成为一种全新的口腔镇静镇痛方式[1]。作者观察了笑气吸入清醒镇静下涡轮钻拔牙法在下颌阻生牙中的应用效果,并与单纯应用微创技术及传统的锤凿劈冠法进行比较,为其应用及推广提供一些依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2011年1～12月在本院口腔科门诊就诊的90例患者,年龄19～35岁,平均(25.33±5.54)岁,其中男50例,女40例,无拔牙禁忌证,经知情同意志愿参加本实验。共90颗患牙,纳入标准:(1)符合拔牙适应证;(2)下颌第三磨牙未萌,需要切开翻瓣拔除;(3)下颌第二磨牙无松动;(4)全景片示近中水平阻生且牙冠的最高部位低于第二磨牙的颈部;(5)无拔牙禁忌证。必须同时满足以上5个条件。患者入选后按随机数字表法分为3组,每组30例,A组:笑气吸入清醒镇静并局麻下涡轮钻拔牙;B组:局麻下涡轮钻拔牙;C组:局麻下锤凿去除牙和骨阻力拔牙。排除标准:孕妇;不能交流合作者;鼻呼吸不通畅而不能耐受鼻罩者;中到重度慢性阻塞性肺病或伴上呼吸道感染者;提高气体压力对体内有限空间产生不利影响者;心理及情感不稳定者;有不愉快清醒镇静经历者;由于个人原因不选择此方法者。为了3组间具有可比性,所有患者术前拍摄口腔全景片,由3名主治医师以上根据X线片和口内情况对所选患牙进行难易程度的评估。3组患者在性别、年龄、拔牙难易程度上无显著性差异。

使用器材:CRANEX TOME口腔全景X光机(Soredex公司,芬兰),AII5000C笑气吸入镇静仪(安保科技有限公司,深圳),BD9000心电监护仪(井田医电技术有限公司,深圳),阿替卡因肾上腺素注射液(批号H 20001673,碧兰公司,法国);传统拔牙相关器械包:劈冠器、骨凿、颊拉钩、金属吸唾器及常规拔牙器械等;微创拔除法器械包:颊拉钩、金属吸唾器、45°仰角高速涡轮机及外科用长裂钻(西北医疗器械有限公司,转速＞300000r/min)及常规拔牙器械。

1.2 方法

A组 按美国麻醉学会标准分级均为I～II级;近期无上呼吸道感染,无发热。治疗前2小时禁食水。患者入坐椅位后,给患者交待笑气吸入方法,待笑气产生轻度镇静作用后(情绪放松),盐酸阿替卡因神经阻滞麻醉,按设计切口切开黏膜,翻瓣,用45°仰角高速涡轮机进行去骨、分牙、分根,使用牙挺将碎裂的牙分别挺出。仔细检查清理牙槽窝,生理盐水反复冲洗,对位缝合组织瓣[2]。停用笑气后吸氧至少5分钟,并参考患者的主观感觉如头痛、眼花、恶心等症状,直到患者感觉恢复正常。B组 麻醉后常规切开黏膜,用骨膜分离器翻瓣,用45°仰角高速涡轮机进行去骨、分牙、分根,使用牙挺将碎裂的牙分别挺出。仔细检查清理牙槽窝,生理盐水反复冲洗,对位缝合组织瓣。C组 麻醉后常规切开黏膜,用骨膜分离器翻瓣,用骨凿进行去骨,暴露大部分牙冠后,用劈冠器将牙冠劈开,用牙挺将碎裂的牙分别挺出。仔细检查清理牙槽窝,生理盐水反复冲洗,对位缝合组织瓣[3]。

以上3组患者均在心电监护仪下监测心率和脉搏氧变化,拔牙手术均由第一作者完成,手术过程中均有一名助手协助吸唾,术后给予口服抗生素和止痛药物。

1.3 观察指标

1.3.1 拔牙完成时间 患者麻醉成功后,从黏骨膜切口开始计时,翻瓣,拔除患牙,清理牙槽窝,复位,到缝合总共完成的时间。

1.3.2 收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2) 记录A、B、C组麻醉前、局麻时、拔牙中患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2),其中拔牙中指标为拔牙开始后每隔5分钟测量值的平均值。

1.3.3 本次拔牙的主观感受 无痛苦、轻微痛苦、非常痛苦,于术后调查患者对本次拔牙的主观感受并记录。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0软件进行数据分析,数据以()表示,组间比较采用独立样本 t检验,组内比较采用重复测量的方差分析或配对 t检验。

2 结 果

2.1 3组拔牙时间的比较 A、B两组患者在拔牙完成时间上无显著性差异,与C组患者比较时间明显缩短,具有显著性差异,详见表1。

表1 3组90颗患牙拔牙手术时间比较(min，)

表1 3组90颗患牙拔牙手术时间比较(min，)

与A、B组比较*P＜0.01

组别 n 最大值 最小值 平均A组 30 60 8 18.80±2.23 B组 30 55 10 19.17±2.45 C组 30 90 20 45.33±2.63*

2.2 生命体征情况比较 组内术中、术后SBP、DBP、HR均有不同程度变化,但A组变化较小。A组患者的SBP、DBP、HR在局麻和拔牙中与麻醉前相比无显著性差异(P＞0.05),B、C组患者的SBP、DBP、HR在局麻和拔牙中与麻醉前相比有显著性差异(P＜0.05),A组患者的SBP、DBP、HR在局麻和拔牙中组内相比无显著性差异,B组患者的SBP、DBP、HR在局麻和拔牙中与麻醉前相比有显著性差异,C组患者的SBP、DBP、HR在局麻和拔牙中组内相比均有显著性差异,A、B、C组患者的SBP、DBP、HR组间相比有显著性差异,A、B、C组患者的SpO2组间、组内相比均无显著性差异,详见表2。

表2 三组患者 SBP、DBP、HR 和 SpO2比较(n=30

表2 三组患者 SBP、DBP、HR 和 SpO2比较(n=30

与A组比较*P＜0.05;与局麻时组AB组比较△P＜0.05

指 标 组别 麻醉前 局麻时 拔牙中A组 121.03±5.72 120.33±4.98 121.54±5.56 SBP(mmHg) B组 120.89±5.01 129.64±6.32*127.53±5.61*C组 121.46±5.21 128.72±5.91*137.84±4.46*△A 组 78.66±4.33 78.36±5.69 79.41±4.93 DBP(mmHg)B组 79.22±3.72 83.79±4.87* 84.84±5.16*C组 79.76±4.01 84.12±4.68* 87.29±5.87*△A 组 71.44±3.98 71.36±3.20 72.65±3.42 HR(次/min)B组 72.30±3.69 82.55±3.17* 80.94±4.51*C组 71.49±4.05 81.29±2.90* 97.31±3.10*△A 组 99.13±0.76 98.54±1.10 99.64±0.89 SpO2 B组 99.40±0.80 99.11±0.43 98.99±0.90 C组 98.50±0.77 98.74±1.42 99.48±0.86

2.3 本次拔牙感受比较 A组患者仅有1例认为拔牙非常痛苦,B组有6例认为拔牙非常痛苦,C组有12例认为拔牙非常痛苦;A组与BC组比较有显著性差异,B组与C组比较有显著性差异,详见表3。

表3 3组90例患者本次拔牙感受

3 讨 论

下颌第三磨牙随着人类的进化而不断退化,其阻生及并发症的发病率不断增加。预防性拔除下颌第三磨牙以避免并发症的发生已成为口腔颌面外科门诊最常见的手术之一。微创技术的应用不仅减轻患者创伤,有利于疾病的恢复,更能有效消除患者因手术而造成的心灵创伤。然而,拔牙是一种创伤性手术,大多数患者对拔牙还是有畏惧心理,甚至逃避行为。侯锐等[4]在拔牙的患者中调查发现牙科焦虑症的发病率为9.33%。消除拔牙患者的紧张心理,减小手术的创伤,甚至达到无痛“舒适”的程度是口腔界众多学者所追求的目标。

国内外在全身麻醉下对牙科恐惧患者拔除下颌阻生牙的报道已很多,然而全身麻醉需要专业的麻醉医师,对于国内大多数口腔科还无法实现。而且,全身麻醉的并发症较多,费用较高,大多数患者难以接受。笑气(氧化亚氮)应用于临床口腔治疗镇静和全身性吸入麻醉有150多年的历史,但对其中枢神经作用机制和作用部位仍不十分清楚。广泛应用于全身麻醉的快速诱导、分娩、儿科、皮肤手术、断瘾治疗及内镜辅助检查等领域,是控制患者焦虑和疼痛最安全、最有效的方式之一[5]。由于药代动力学的特点决定了笑气起效作用快,停止吸入后迅速失效,复苏快速、完全,患者认知功能不受影响等特点[6],为牙科焦虑患者的镇静镇痛提供了应用基础。

本组结果显示,吸入笑气微创拔牙组与常规微创拔牙组在拔牙手术时间上比较无显著性差异,表明无痛微创组在拔牙手术时间上较常规微创组并没有差异,此结果有别于国内其他学者的研究结果[7]。而C组与A、B组在拔牙时间上比较具有显著性差异,表明微创拔牙较传统拔牙在拔牙手术时间上效率更高。另外在局麻和手术中A组的生命体征平稳,表明吸入笑气镇静实施拔牙手术是相对安全的,由于生命体征波动范围小,术中和术后的并发症相对较小。国外有研究显示吸入笑气具有镇静及镇痛的双重作用,吸入50%以下浓度的笑气可产生最小镇静及轻度镇痛作用,有效控制恐惧或焦虑情绪,而情绪放松也利于提高痛阈,其间患者呼吸和心血管功能不受影响,保护性反射存在[8]。本组结果显示C组生命体征在各时间点变化浮动较A、B组大,同国内其他学者的研究结果相仿[9]。对于本次拔牙主观感受,A组与B、C组比较具有显著性差异,而B、C两组比较具有显著性差异,表明吸入笑气镇静具有减轻患者焦虑的作用,而传统的拔牙技术较微创拔牙对患者造成的畏惧程度更大。

本组患者拔牙手术中,均用颊拉钩代替了口镜,能有效的阻挡颊黏膜从而使手术视野更好,且术者可以全掌将其握住,不易疲劳,使用金属吸唾器的吸力更强,且其头部较细能深入牙槽窝内,及时的吸掉渗出的血液和口水,使手术视野更清晰,尤其在断根时更重要,节约了手术时间。AB两组采用45°仰角高速涡轮机并应用专用拔牙长车针进行去除骨阻挡,分牙,减小了手术的创伤,减掉了传统拔牙采用榔头敲击带来的震感,从而使患者的不适感和恐惧降低。在骨阻力相同的情况下,高速涡轮机拔除法可以将牙进行分割,从而减少去骨量,减少手术的创伤[10]。

综上所述,吸入笑气清醒镇静下微创拔除阻生牙是一种值得推广的方法,可以达到无痛苦、安全、微创的目的。但本组的样本量较少,年龄范围较窄,且大多数为部队官兵,对结果是否有影响还待进一步研究。

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