右美托咪定与丙泊酚在小儿麻醉中维持喉罩通气的效果分析

邓洁 郑颖

小儿短小手术的时间虽然较短，但是小儿麻醉要求甚高:起效快、过程平稳安全、并发症少。对于小儿气道管理，喉罩是一种不错的选择，且研究甚多［1］。对于维持良好的喉罩通气方面，本研究选择了具有镇静和镇痛作用的盐酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)行麻醉诱导与维持，取得了很好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6～12月我院120例择期短小手术(腹股沟疝、鞘膜积液、包皮环切、多指畸形)的的患儿。纳入标准:年龄1～10岁，体重10～32 kg，ASAI～Ⅱ级，手术时间小于1 h。排除标准:有神经系统疾病和麻醉药物过敏史，严重的心血管系统疾病，代谢性疾病，4周内有上呼吸道感染史。所有患儿监护人均知情同意并经过医院伦理委员会审核同意。

1.2 麻醉 将120例患儿随机分为二组，均术前常规禁食水。在病房常规建立静脉通路，入室后常规补液。脑电双频谱监测仪(Model A-2000，Apect Medical Systerm)监测BIS值，迈瑞无创血流动力学监测仪常规监测ECG、MAP、SpO2和HR。D组:术前10 min静脉泵注右美托咪定1 μg∕kg+瑞芬太尼1.5 μg∕ kg诱导，BIS＜60置入 Proseal喉罩，再以0.5 μg/(kg·h)右美托咪定 +0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼麻醉维持;P组术前10 min静脉注射丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1.5 μg∕kg，BIS＜60置入 Proseal喉罩，再以丙泊酚2～8 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.25 μg/(kg·min)麻醉维持，两组均术毕停药。麻醉诱导和术中，通过胸廓抬动情况判断患者呼吸情况。如出现SpO2＜92%，手动通气。术中维持BIS40～50，根据BIS及生命体征监测，调整维持剂量。术毕送入PACU，BIS＞65时，拔出喉罩，面罩纯氧吸入，BIS＞80时，患儿清醒合作，无烦躁，送出PACU。

1.3 记录 记录入室(T)、诱导后(T)、置入喉罩(T)、术毕(T)、拔出喉罩(T)及拔出喉罩后15 min(T)六个时点的HR和SpO2的变化情况;记录患者清醒时间(术毕到BIS为70的时间)及留观时间(术毕到送出PACU的时间);记录术中手动通气的发生率、拔出喉罩后不良反应的发生率。不良反应:气道梗阻、屏气、喉痉挛、烦躁情况发生。气道梗阻:有呼吸动作，吸气时出现三凹征，听诊吸气相呼吸音明显变粗，托下颌或吸引口腔分泌物后缓解;屏气:喉罩拔除后立即出现，无呼吸动作，面罩通气阻力大，提下颌刺激后恢复自主呼吸;喉痉挛:除气道梗阻相关临床症状及体征外，吸气时可闻喉鸣，听诊吸气相尖锐哮鸣音，依不同缓解方法(吸氧、面罩加压吸氧、气管插管)分为轻、中、重度。烦躁:哭喊、手脚乱动、语无伦次。

2 结果

2.1 一般情况 两组间性别、年龄、体重、入室的生命体征、手术种类差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 生命体征变化情况 T5时，D组HR低于P组(P＜0.05);T1～T5时，D组 SpO2高于 P组(P＜0.05);T1～T4时，两组的HR和SpO2均低于T0时(P＜0.05)。见表1。±s)

表1 两组HR、SpO2比较(

2.3 两组患者手术时间无统计学意义(P＞0.05)，但D组清醒时间(17.3±2.4 min)、留观时间(23.6±3.8 min)显著短于 P组(25.5±3.6、51.2±4.2)(P＜0.05)，见表1。

2.4 术中各种情况的发生率:D组术中手动通气的发生率、拔出喉罩后不良反应的发生率低于P组(P＜0.05)。见表2。

表2 术中各种情况的发生率(%)

3 讨论

自1983年Brain发明喉罩以来，已有近30年的时间［2］。由于喉罩的置入方法较易掌握，不需要喉镜等特殊辅助设备，并且就儿童气道保护方面来说，对于时间短、无需肌松、保留自主呼吸的小儿浅表手术，喉罩是逐渐广泛应用的一种新的通气方法。

近年来，在小儿短小手术麻醉中，研究适合维持喉罩通气的药物甚多，应用最为广泛的是丙泊酚复合瑞芬太尼。丙泊酚是作用于中枢GABA产生一定的镇静作用，具有起效快、作用时间短、持续泵注无蓄积、苏醒迅速等特点，是一种短效镇静药［3］。但是，丙泊酚的镇痛效果差，静脉刺激大，量小起不到镇静效果，推注过快或者用量比较大时易引起呼吸抑制和循环抑制等不良反应［4］。尤其是与阿片类镇痛药合用时呼吸抑制更明显。在本研究中，SpO2显示患者麻醉后会有不同程度的呼吸抑制。与丙泊酚相比，右美托咪定占据优势，它是一种高效和高选择性的α肾上腺素能受体激动剂，其受体选择性(α﹕α)为1620﹕1［5］，其作用于中枢与外周的α肾上腺素能受体，减少去甲肾上腺素的释放。在中枢中主要作用于蓝斑核起到镇静与抗焦虑作用，与自然睡眠相似，觉醒系统保持着活性，能够及时被唤醒。作用于脊髓起到镇痛作用。产生的镇静作用是在正常睡眠途径上起效的，临床上对呼吸系统影响很小，几乎没有呼吸抑制的现象。且对阿片类镇痛药物的呼吸抑制作用无协同作用。在本试验中D组没有1例发生呼吸抑制的，并且拔除喉罩后气道梗阻、屏气不良反应也没有发生，这与上述观点一致。

右美托咪定主要作用于蓝斑核，该部位的作用是调解觉醒与睡眠的，同时又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，是伤害性神经传导通路的必经之地，所以它还起到了抗伤害作用，与阿片类药物合用时，会增强阿片类药物的作用，D组中术毕HR显示有上升趋势。另外，国外研究表明:0.3～1.0 μg∕kg右美托咪定能有效的抑制小儿苏醒期躁动，本研究也证实这一观点。

综上所述，在小儿短小手术静脉麻醉中，右美托咪定和丙泊酚分别复合瑞芬太尼，维持喉罩通气时，右美托咪定的麻醉诱导与维持的效果优于丙泊酚，并且能提高术后的苏醒质量。

［1］Jamil SN，Alam M，Usmani H，et al.A study of the use of laryngeal mask airway(LMA)in children and its comparison with endotrae-heal intubation.Indian J Anaesth，2009，53(2):174-178.

［2］Sinha A，Sood J，Safe removal of LMA in children-at what BIS?.Ped Anesth，2006，16(11):1144-1147.

［3］李艳，王保国.丙泊酚复合麻醉时神经外科手术患者瑞芬太尼的量效关系.临床麻醉学杂志，2009，25(3):220.

［4］Glass PS，Gan JJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg，1999，89(supp14):S7-S14.

［5］Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists.Anaesthesia，1999，54(2):146-165.