综合康复护理措施在创伤后截瘫患者功能重建中的作用

秦静 秦剑剑 张艳(济南军区青岛第二疗养院全军神经疾病诊疗康复中心，266071)

无论是交通事故、高空坠落，还是地震、海啸等重大灾难中创伤引起的脊髓损伤致截瘫是一种很严重的创伤，给患者造成不同程度的残疾。患者病情平稳后即转入康复中心进行功能代偿性康复治疗，为回归家庭和社会作准备，护理工作的重点则是与医生、康复治疗师密切配合，使患者残存机能的代偿功能充分发挥。因此，合理有效的康复护理对提高患者生命质量有积极影响。我中心2010-10—2011-12对41例创伤后截瘫患者实施综合康复护理措施，取得较好效果，报告如下。

1 临床资料

选择2010-10—2011-12在我中心住院康复的创伤后截瘫患者82例，按所在病区分为观察组和对照组各41例，每组男女比例相同，收治于一病区的患者进入观察组并采取综合护理干预，收治于二病区的患者进入对照组实施常规护理。观察组平均年龄(40.81±5.7)岁；文化程度：初中及以下16例，高中及以上25例；医疗支付形式：医保30例，自费11例。对照组平均年龄(41.27±6.1)岁；文化程度：初中及以下18例，高中及以上23例；医疗支付形式：医保28例，自费13例。两组患者一般情况经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

入选标准：胸椎T12水平以下神经损伤，双上肢功能正常；双下肢功能丧失、肌力0～1级；大小便均有潴留；卧床、生活不能自理；年满20岁；与他人沟通无障碍，意识清楚；同意参加本研究。两组一般情况经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 综合康复护理措施

2.1 成立康复护理小组[1]观察组所在病区成立康复护理小组，由主治医生、责任护士、康复治疗师组成。患者入院第1天，责任护士按常规做入院介绍和入院评估，责任医生对其病情进行评估，收集资料。患者入院第2天，医生与康复治疗师共同制定康复治疗方案，下达医嘱；责任护士制定综合康复护理计划。

2.2 健康教育 应用临床护理路径[2]实施健康教育。第1天，向患者婉转交代病情，介绍康复治疗、护理、辅助检查的目的及注意事项；第2～3天，讲解药物名称、用法及注意事项，康复项目及目的，良肢位摆放的意义；第4～6天，讲解预防呼吸道、泌尿道感染的重要性；第7～9天，嘱家属做好患者的皮肤护理，保持床单位及内衣裤整洁、干燥；第10～15天，教会患者自己间歇导尿的方法、会阴部的清洁、每日饮水量及合理饮水的重要性；第16～20天，讲解预防便秘的方法，讲解营养及饮食方面的知识，腹部按摩协助排便方法；第21～29天，检查患者对前期讲解内容的掌握情况，未掌握部分继续教育；第30天，与责任医生、康复治疗师做康复效果评价、健康结果评价；第31～59天，按计划完成康复治疗和临床护理工作；第60天，做第二阶段康复效果评价，不当处修改；第61～89天，重点做好回归家庭后的自我管理教育，如：心态调整、肢体康复、轮椅使用、生活自理、复诊时间等。

2.3 心理管理 创伤后脊髓损伤致截瘫是一种很严重的创伤，给患者造成不同程度的生理和心理残疾，康复过程漫长，个人生活质量明显降低[3]。本组12例患者出现了焦虑、抑郁、悲观等不良心理状态。采取措施：①责任护士配合心理治疗师针对患者的心理状态，根据所学专业知识采用简单易懂的语言与患者进行“一对一”交流。认真解答患者疑问，提供所需信息，满足患者心理需求，改善其不良情绪。②患者住院第2周开始参加每周1次集体授课，在活动室采用多媒体形式进行。③晚睡前听15～20 min轻快、舒缓的音乐，既放松心情又利于入睡，收到较好效果。

2.4 运动指导[3]根据本组患者特点，重点是做好回病房后的延续康复运动。活动以舒缓运动为主，避免剧烈运动，确保运动的安全性。方法：①髋关节活动。进行髋关节各个方向的手法辅助训练。②膝部关节活动。进行屈膝的轻度旋转。③踝关节活动。即趾屈、背伸、内翻、外翻。④下肢肌力训练。采用被动训练或辅助主动运动。⑤呼吸功能训练。包括胸式呼吸和腹式呼吸。⑥良肢位摆放。防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋。⑦体位变换。⑧坐位平衡训练采取正确的坐姿。⑨迈步训练、平行杠内的步行训练、拐杖行走训练、上下阶梯的训练、佩带或不佩带矫形器的步行训练。

2.5 膀胱功能训练[4]①自主排尿或反射排尿：当膀胱充盈达脐上两指，即可采取手法按摩，教会家属或患者由外向内按摩下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。②间歇导尿：每日有计划饮水2 000～3 000 mL；常规每2 h导尿1次。

2.6 排便护理 ①饮食要定量，多进食粗纤维食物。②合理使用缓泻剂。③腹部按摩，增强肠道活动。④训练反射性排便。⑤养成定时排便习惯。

2.7 营养指导[5]截瘫患者截瘫平面以下出现感觉、运动及括约肌功能障碍，易出现并发症。强调营养护理：①高蛋白饮食要适量，以免增加体内脂肪蓄积。②多食用植物油，有利缓解便秘。③多食富含植物纤维的食物。④食用富含维生素B1的食物，多饮水，必要时少食多餐。⑤消化不良者可多用酸奶。

2.8 社会支持[6]①利用家属探视时间或患者情绪变化时及时与家属沟通，教会家属给予患者情感上的支持和帮助。②在患者单位领导、同事、朋友来探望时，通过他们给患者以安抚和鼓励，积极帮助患者树立起康复的信心。③做好同伴支持。安排与情绪乐观者同室；请生活质量好、自我管理有心得、战胜困难信心充足、康复效果明显的患者从自身视角介绍经验、建立友谊，共同分享康复效果的感受。

2.9 个案管理 针对患者的性格、表达能力、家庭状况和社会关系不同，分6个阶段的个案护理不仅能提高患者生存质量、改善焦虑状态，且能有效提高康复效果。采取：①入院当日，收集患者信息与建立档案。②康复1日，患者身心状态评估。③康复1周，患者护理干预与康复训练。强化饮食指导、肢体功能锻炼、皮肤护理、大小便护理。④康复1个月，评定康复效果；评估心理状态；指导不良情绪的应对方法。⑤康复3个月，依据评定效果，指导患者进行下肢的主动康复锻炼。⑥康复6个月，针对此阶段康复效果的暂缓对患者情绪的影响，重视心理支持与鼓励；发挥家庭支持、病友支持的作用。

3 观察指标及结果

3.1 观察指标 ①生存质量自测。评定方式为生存质量自评量表(QOLQ)。②运动功能。依据改良式Fugl-Meyer评分量表[6]。③躯体功能。依据功能独立性评定量表(FM)[7]对患者进行评定。共包括13个项目、4个方面内容，每个项目包括1～7个等级评分。以上量表均由经过培训的康复护理小组护士在住院1个月、3个月进行。④并发症评估。

3.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，对重复测量资料进行方差分析，技数资料采用χ2检验。α=0.05。

4 结果

4.1 两组患者生存质量自评比较(表1)

4.2 两组患者Fugl-Meyer评分比较(表2) 表2显示，两组患者干预前Fugl-Meyer评分无明显差异，干预后两组患者评分均提高，观察组明显高于对照组(P＜0.01)。

4.3 两组患者FM评分比较(表3) 表3显示，两组患者干预前FM评分无明显差异，干预后两组患者评分均提高，观察组明显高于对照组(P＜0.01，差异有高度统计学意义)。

4.4 两组患者并发症情况比较(表4)

表1 两组患者生存质量QOLQ自评结果比较(±s，分)

表1 两组患者生存质量QOLQ自评结果比较(±s，分)

注：*P＜0.05，**P＜0.01

对照组(n=41)干预前 干预后 干预前 干预后1个月 3个月 1个月 3个月总体生存质量 27±18.1 38±22.4** 78±21.6* 29±24.4 43±24.4** 78±21.0*生活满意度 18±5.9 24±8.5* 40±10.4* 20±5.3 28±8.6 32±7.0*自我概念 20±5.2 31±7.9* 55±8.6* 22±7.1 37±6.5 63±5.1*健康和功能状态 11±9.1 26±5.8** 59±7.1* 19±10.0 41±7.0** 68±8.1*社会经济 24±10.0 25±9.3* 38±8.5* 25±8.9 31±10.9* 44±1.0*观察组(n=41)因子

表2 两组患者Fugl-Meyer积分比较(±s，分)

表2 两组患者Fugl-Meyer积分比较(±s，分)

注：**P＜0.01

组别 例数 干预前 干预后1个月 3个月观察组 41 26±20 66±19** 86±26**对照组 41 27±19 42±20** 56±21**

表3 两组患者FM积分比较(±s，分)

表3 两组患者FM积分比较(±s，分)

组别 例数 干预前 干预后1个月 3个月观察组 41 21±3 39±19 77±17对照组 41 21±5 33±20 65±11

表4 两组患者发症情况比较(例)

5 讨论

5.1 有效的康复护理措施能促进患者的功能重建 对外伤性截瘫患者采取积极有效的综合康复护理干预，对患者正确认识康复锻炼，提高护理依从性具有重要意义[7]。通过肌力增强训练加强了患者关节的稳定性，有效防止肌力下降、骨质疏松和关节萎缩，最大限度地通过残存机能的代偿作用恢复患者自我照顾能力。对患者进行体位转换训练，可增强神经系统的协调性和肌肉的力量，使各种长期卧床引发的并发症得到有效预防，加强损伤脊柱的稳定性；教会患者正确翻身、坐起技巧、使用轮椅方法、大小便方式，可降低感染的发生率，促进其社会能力恢复[8]。本研究结果显示，综合护理措施可有效预防并发症的发生。

5.2 有效的营养指导可提高患者的肌力 功能重建期截瘫患者能量消耗增高，饮食营养干预的目的是补充能量、维持患者肌力、增强机体免疫力、提高康复效果。我们对41例患者进行有效的营养干预，其营养状况良好，提高了其呼吸肌和肢体肌肉力量，增加了体质量和运动能力，使患者以充足的精力和体力完成康复项目，提高了运动锻炼的效果。

5.3 实施心理、个案管理利于创伤后成长(PTG)[9]对患者进行心理护理，消除其低落情绪，提高其心理适应能力，以乐观的态度促进功能和神经的康复。本研究实施的健康教育、6个阶段的个案护理，达到护患有效沟通，让患者了解功能恢复和代偿的相关技能和知识，学会残存技能的自我管理，提高了生命质量。将创伤后成长理念运用于创伤护理实践，掌握创伤后预测因子，利用积极心理学的原理和技术有效地促进个体创伤后成长，更有助于创伤者的身心康复[10]。

5.4 家庭支持可提高康复效果 有文献报道[11]，高家庭支持对患者的功能独立性评定(FIM)、自理能力、转移能力、运动能力、括约肌控制方面均有显著提高。本研究表明，对41例创伤后截瘫患者进行康复治疗的同时，及时配合社会支持干预，针对不同患者的心理状况和家庭、社会支持系统进行心理疏导，积极争取患者家庭、同伴和社会支持，在精神上安慰、体贴和鼓励患者，以提高康复的信心，对康复训练效果起到了极大的促进作用。

6 小结

通过综合康复护理措施，观察组患者对创伤后截瘫康复相关知识的掌握明显提高，能坚持康复运动锻炼，患者的日常生活能力得到改善。我们对41例患者进行综合康复护理时发现，提高患者长期坚持的信心、指导患者掌握正确的康复方法是促进功能重建、提高生存质量的关键。

[1]秦静，陈庆华，冷珊珊.创伤性截瘫康复护理小组的设立及效果探讨[J].实用医药杂志，2011，28(3)：50-51.

[2]崔婷.临床护理路径在创伤性截瘫患者健康教育中的应用[J].中国疗养医学，2011，20(7)：622-623.

[3]楚燕萍，秦静，周锡芳.国内战创伤伤员康复护理现状[J].实用医药杂志，2011，28(3)：249-252.

[4]田甜.居家康复护理对脊髓损伤患者生活质量的影响[J].中国伤残医学，2010，19(1)：131-132.

[5]徐丽霞.创伤性截瘫患者97例护理体会[J].中国医药指南，2009，15(7)：142-143.

[6]秦静，楚燕萍，单守勤，等.关怀照护对创伤性截瘫患者康复的影响[J].解放军护理杂志，2010，27(8B)：1252-1254.

[7]王新.功能独立性评定(FM)的特征及临床应用[J].中华物理医学杂志，1997，4(19)：239.

[8]陈瑜婷，张萍，陈佳佳.对外伤性截瘫患者实施综合护理干预的疗效分析[J].护理实践与研究，2011，8(10)：37-39.

[9]王艳波，刘晓虹.创伤亲历者的韧性及创伤后成长的研究进展[J].中华护理杂志，2010，45(3)：281-283.

[10]耿亚琴，许勤，刘惠贤，等.中文版创伤后成长量表在多发伤幸存者中应用的信效度分析[J].中华护理杂志，2011，46(10)：1003-1004.

[11]孙正勤.家庭支持系统对截瘫患者康复的影响[J].临床护理杂志，2008，7(3)：1-3.