不同术式剖宫产术后对再次剖宫产手术的影响研究

李丙云

近年来，由于剖宫产术日趋完善，加之孕妇、医务人员和社会各方面的原因，剖宫产率逐年上升，术后再次妊娠实施剖宫产术的孕妇比例亦不断增加，已成为产科领域的重大问题[1]。本文通过对不同的剖宫产术式后再次妊娠行剖宫产术的情况进行分析，以期探讨不同术式之间的差异，寻找较好的剖宫产术式，降低再次手术的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年1月～2011年8月本院妇产科剖宫产术后再次妊娠行剖宫产手术孕妇422例，其中前次子宫下段剖宫产术者163例为A组，新式剖宫产术者194例为B组，改良新式剖宫产术者65例为C组。3组产妇首次剖宫产手术指征相近，切口均甲级愈合；在体重指数、麻醉方式、孕周、剖宫产间隔时间、并发症和合并症方面差异不明显，具有可比性。再次手术指征均为疤痕子宫，除首次剖宫产外并无其他腹腔手术操作史。见表1。

1.2 手术方法 3组产妇手术均采用腰麻+持续硬膜外麻醉，均由经验丰富的妇产科主治医师主刀，熟练程度无明显差异。采用沿原手术瘢痕开腹，A组常规子宫下段剖宫产；B组行新式剖宫产术，不缝合脏、壁层腹膜；C组按新式剖宫产方法手术，改进为以可吸收缝线缝合脏、壁层腹膜，皮肤层行皮内缝合，所有缝线均为可吸收缝线。

表1 3组产妇一般情况比较

1.3 观察指标 ⑴手术时间：包括从手术麻醉成功开始切开到手术完毕皮肤层缝合完毕的时间和手术开始至胎儿娩出的时间；⑵手术失血量：以容积法和纱布法计算；⑶腹腔和腹壁粘连情况：子宫原切口处与邻近组织如腹膜或部分网膜粘连为轻度；子宫切口与大网膜或膀胱或广泛腹膜粘连为中度；子宫切口与膀胱或肠管广泛粘连为重度；⑷术后切口疼痛、起床活动时间。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件包进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组术中情况比较：⑴开腹时间：A组（10.8±5.9）min，B组（19.5±9.2）min，C组（11.0±5.5）min，比较差异有显著性（P<0.05）；⑵手术失血量：A组（320±15.10）ml，B组（460±35.25）ml，C组（405±22.30）ml，比较差异有显著性（P<0.05）；⑶腹腔和腹壁粘连情况：A组子宫下段剖宫产术者163例，有43例发生粘连，发生率为26.4%，但解剖清楚，主要粘连为膀胱上移到原子宫切口处不能轻易下推，B组新式剖宫产术者194例，有82例粘连，发生率42.3%，其中粘连严重者26例，切开筋膜后，部分腹壁与原子宫切口直接粘连，未见腹膜层，无法轻易分离但无膀胱上移情况，C组改良新式剖宫产术者65例，发生粘连者5例，发生率7.7%，且粘连易于分离，比较差异有显著性（P<0.05）；⑷子宫切口愈合情况，术后平均住院日，伤口感染比较差异无显著性（P>0.05）。

3 讨论

新式剖宫产术采用Joel-Cohen切口，开腹时对皮下脂肪采取撕拉方法，可以保留切口两侧粗大的腹壁浅静脉，从而减少了术中出血，缩短开腹到胎儿取出的时间；不缝和脏、壁层腹膜，具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快、腹壁切口美观等优点，对初次剖宫产有其独特的优越性[2]。但通过再次剖宫产手术时发现：新式剖宫产术式虽然腹壁切口瘢痕小，不需切除原瘢痕，切口与皮纹方向一致，术后切口疼痛较轻，但因不缝合脏、壁层腹膜而引起的粘连严重且发生率高，腹直肌、腹膜、大网膜、膀胱和子宫切口之间存在不同情况的致密粘连，导致再次手术的开腹时间延长、失血量增加，粘连情况明显高于传统子宫下段剖宫产术和改良新式剖宫产术。

新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础：在腹膜受到损伤后，整个损伤面同时上皮化，间皮细胞迅速再生形成新的腹膜，若缝合腹膜，会使异物炎症反应增多，间皮细胞转化再生能力受损，从而局部纤维降解活性受抑制，导致纤维沉积。但是在手术中能否发生粘连受多种因素共同作用，在新式剖宫产术中，钝性剥离腹膜、缝合等操作引起的机械性损伤导致腹膜裸露的表面粗糙，在爬行结合时可能产生黏合；大网膜前往保护创面，而腹膜下和血管周围的结缔组织中的成纤维细胞转化，新生血管再生，致使腹壁和子宫切口处及大网膜产生粘连；手术中剥离腹直肌时的机械性损伤造成组织缺血，抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，导致抑制纤维蛋白溶解能力减弱[3]；术后的搬动、产妇的活动使得切口的对合整齐状态难易保持，而间皮细胞的爬行愈合程度有限，加之术中的缝线、滑石粉等引起的异物反应，最终产生粘连。

结果显示，传统的子宫下段剖宫产术虽然失去美观的优点，但腹腔粘连率相对于新式剖宫产术式低，手术总时间短，组织损伤较小，伤口愈合情况与新式手术无明显差异。而在新式剖宫产术式基础上进行改良，吸收了新式剖宫产术式和传统子宫下段剖宫产术式的优点，以吸收缝线缝合膀胱子宫反折腹膜和脏、壁层腹膜，能够固定腹膜在正常位置，减少了腹膜的粗糙面和异物反应，从而有效减少粘连的发生；缝合腹直肌肌间筋膜，恢复腹直肌的正常结构，使术后下床活动时间缩短，降低术后并发症[4]。故而对于初次剖宫产手术产妇，应当征求意见，根据具体情况和个人要求作出选择，在不废除传统剖宫产手术和新式剖宫产的基础上，建议采用改良新式剖宫产术，为再次行剖宫产术创造有利条件，降低再次手术的风险，减少母婴风险。

[1]岑丹洁.探讨高剖宫产率因素及降低路径[J].当代医学，2011, 17(10):13-15.

[2]马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:北京科学技术出版社,1997:41.

[3]边旭明，朱逊，郎景和.剖宫产术的回顾与展望[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(5)：305.

[4]梁培芳，焦安怀，刘树妍.改良新式剖宫产与新式剖宫产术后腹腔粘连情况比较[J].山东医药，2008，48(21)：93.