鼻部固定型孢子丝菌病1例

李芸 毛笑非 杜伟 刘跃华 孙秋宁

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科，北京100730)

报告1例发生在鼻翼部位的固定型孢子丝菌病，皮损以局部增生伴表面大量脓痂为主，临床上易与细菌感染相混淆，碘化钾口服治愈。现报告如下。

1 临床资料

患者男，16岁，因右侧鼻翼旁局部结节，表面破溃、结脓痂3个月，于2011年3月24日来我院皮肤科就诊。3个月前猫抓后于鼻翼旁出现多个丘疹、水疱，渐增大融合成蚕豆大小的结节，当地医院诊断为单纯疱疹，用抗病毒药以及医院自配药物(具体成分不详)治疗2个月，无明显效果，局部结节增大，表面覆有脓性分泌物，结节周围出现数个小丘疹。患者自觉局部皮损有轻度瘙痒，发病以来，无其他不适感。既往体健，无家族病史。皮肤科情况:右侧鼻翼旁见蚕豆大小的隆起结节，形状不规则，基底有浸润，边界清晰，其上覆有黄褐色、粗糙的厚痂，表面湿润，挤压有脓性分泌物流出。周围有卫星状排列的红色小丘疹(见图1)。实验室检查:血尿常规、肝肾功能均正常，血沉正常。病理检查:表皮轻度角化过度，棘层轻度肥厚;真皮可见肉芽肿性炎症细胞浸润，其中可见浆细胞、淋巴细胞及组织细胞，符合感染性肉芽肿(见图2)。皮损组织真菌培养1周后可见褐色、光滑、湿润的菌落;2周后形成黑褐色菌落，表面高低不平，有皱褶(见图3)。菌落涂片直接镜检可见大量菌丝及孢子 (见图4)，小培养见细长分支的菌丝，分生孢子柄从菌丝两侧分出，与菌丝成直角，在其顶端有多个小分生孢子排列成梅花样，鉴定为申克孢子丝菌 (见图5)，确诊为鼻部固定型孢子丝菌病。予以10%碘化钾10 mL，3次/d口服;皮损局部外用特比萘芬软膏治疗。3周后鼻翼旁的疣状结节体积略缩小，周围的卫星状排列的小结节部分消失，7个月后皮损基本消失(见图6)。

图1 鼻翼部位治疗前增生结痂样的皮损 图2 皮肤组织病理(HE染色，×40) 图3 申克孢子丝菌的菌落 图4 菌落涂片直接镜检(×400) 图5 PDA小培养检查(乳酸酚棉蓝染色，×40) 图6 治疗7个月后的临床所见Fig.1 Hyperplasia and crust of the nose before treatment Fig.2 Histopathologic examination(HE stain，×40)Fig.3 Sporothrix scheckii colony Fig.4 The manifestation of the colony direct smear(×400)Fig.5 Slide culture on PDA(cotton blue stain，×40)Fig.6 Clinical manifestation after 7 months treatment

2 讨 论

孢子丝菌病的致病菌为申克孢子丝菌，主要引起皮肤感染，也可引起黏膜、骨骼甚至系统性病变。首例于1898年由Schenck报道。我国东北地区为相对高发区。临床上分为固定型、淋巴管型、皮肤黏膜型和播散型，在中国固定型最多见。固定型分为结节、肉芽肿、浸润斑块、卫星状、疣状、溃疡、囊肿、痤疮样、红斑鳞屑等9个亚型。临床多见的为结节、肉芽肿、溃疡、浸润斑块、糜烂等［1］。此患者皮损表现为赘生物，其上有污秽黄褐色厚痂，很容易与细菌感染混淆，鉴别主要通过真菌培养及细菌的相关检查。本病为人、畜共患性疾病。传染源是患本病的人或动物［2］，传播的媒体主要是被孢子丝菌污染的柴草、腐植和土壤等，通过皮肤外伤时病原菌乘机植入，可引起局部化脓性改变，当机体抵抗力增强，损害局限于侵入部位附近处，即可形成固定型孢子丝菌病。张建东等［3］调查316例中，仅59例有明确外伤史，占18.67%，因此在临床上不能过分强调外伤感染因素。蚊虫叮咬可为另一感染途径。此患者生活在农村，可能被感染了申克孢子丝菌的猫抓伤感染，也可能是猫抓伤后土壤中的孢子丝菌通过伤口进入体内而发病。本病常年皆可发病，近几年有增多的趋势，春季为高发季节［3］。此患者是冬季发病。孢子丝菌病的病理表现为:在早期的皮损中，仅可见淋巴细胞、浆细胞和组织细胞所构成的非特异性浸润，在发展成熟的皮损中，真皮内可见特征性浸润的“三区结构”。病程久、范围较大的损害往往在真皮内形成广泛的炎症性肉芽肿，病变可以蔓延到真皮深部或皮下组织，其间可以见到血管炎症。此患者病理可见真皮全层弥漫炎症细胞的浸润，血管周围尤重，未见明显三区结构。本病的诊断主要靠组织的真菌培养。直接镜检涂片或PAS染色，在巨噬细胞或中性粒细胞内或细胞外，可见革兰染色 (蓝色)或PAS阳性(紫红色)圆形或卵圆形孢子及芽生孢子，直径4～9μm，雪茄样小体，粗2～4μm，长4～10μm，中央粗两端钝尖成梭形［2］。本例患者皮损局部组织室温下真菌培养见典型的褐色菌落，小培养镜检见典型的申克孢子丝菌，诊断为孢子丝菌病。此病需与结节病及肿瘤鉴别，可资病理检查。碘化钾内服结合外用是首选治疗方案。碘化钾要从低剂量开始，在2～3周加至10 mL 3次/d，以避免其恶心及唾液分泌过多等副作用。但也有人用特比萘芬250 mg/d以及伊曲康唑200 mg/d治疗，辅助温热疗法，严重的患者用两性霉素B治疗，可治愈［4-5］。此患者服用7个月的碘化钾，未发现明显不良反应，皮损处皮肤基本恢复正常，未见明显瘢痕形成，治疗效果显著，但须注意临床症状消失后至少要持续用药1周。

［1］ 金学洙，姜日花，李福秋，等.孢子丝菌病142例临床分析［J］.中华皮肤科杂志，1997，5(30):331.

［2］ 陈裕充.孢子丝菌病［J］.中国真菌学杂志，2008，3(4):233-241.

［3］ 张建东，林俊萍.皮肤型孢子丝菌病316例临床分析［J］.中国真菌学杂志，2008.3(4):207-210.

［4］ Bonifaz A，Vázquez-González D.Sporotrichosis:an update［J］.G Ital Dermatol Venereol，2010，145(5):659-673.

［5］ Ferreira CP，Galhardo MC，Valle AC.Cryosurgery as adjuvant therapy in cutaneous sporotrichosis［J］.Braz JInfect Dis，2011，15(2):181-183.