A型肉毒素局部注射对脑卒中后痉挛性上肢功能障碍的影响①

刘景隆，郭天龙，吕英，孙阳，郭宇

A型肉毒素局部注射对脑卒中后痉挛性上肢功能障碍的影响①

刘景隆，郭天龙，吕英，孙阳，郭宇

目的评估A型肉毒毒素(BTX-A)局部注射对脑卒中后痉挛性腕及手功能障碍的影响。方法36例患者于治疗前及治疗后1周、4周、8周和12周应用改良Ashworth量表(MAS)、Carroll上肢功能试验(UEFT)、肢体静息位置、疼痛视觉模拟评分(VAS)、改良Barthel指数(MBI)、上肢3个运动任务(清洗偏瘫侧的手掌、剪患侧手指甲、将患侧的手臂伸进袖子)中遇到的困难进行评估。结果治疗后，MAS、VAS、UEFT评分和3个上肢任务完成情况均有改善(P＜0.05)，改善于注射后1周出现，并至少维持12周。MBI与治疗前比较无显著性差异(P＞0.05)。结论BTX-A局部注射可以改善脑卒中后痉挛性上肢功能障碍，减轻疼痛。

脑卒中；痉挛；上肢；A型肉毒毒素；康复

[本文著录格式]刘景隆，郭天龙，吕英，等.A型肉毒素局部注射对脑卒中后痉挛性上肢功能障碍的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18(7):640-642.

严重的上肢肌张力增高是脑卒中患者常见的并发症，只有少数患者瘫痪上肢能重获有用的功能[1]，且3个月后恢复极少[2]。痉挛经典定义是一种速度依赖、伴有肌腱亢进的肌肉牵张反射增强[3]，是上运动神经元综合征的阳性体征之一。痉挛干扰患者主动运动[4]，腕、手痉挛还导致日常生活活动困难、疼痛和患肢不适。

近年来，A型肉毒毒素(BTX-A)已证明是一种有效的抗痉挛剂[5-6]，通过抑制运动终板突触前膜对乙酰胆碱的释放，产生可逆的局部化学去神经支配[7]。本研究评估BTX-A对脑卒中患者迁延性上肢腕及手屈肌痉挛的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取康复医院进行神经康复的脑卒中偏瘫患者，均为住院患者，脑血管事件后至少3个月。在签订书面知情同意书后，于2009年3月～2011年5月在同一家医院进行抗痉挛治疗。所有患者在参与该研究之前，均在同一家医院接受过集中的康复治疗和康复培训课程至少2周。

入选标准：①成年脑卒中患者，开始系统康复时间＜4周；②上肢屈肌痉挛，前臂及腕手改良Ashworth量表(MAS)评分≥2[7]；③传统的物理疗法和药物治疗难以改善痉挛。

排除标准：①靶肌肉固定挛缩；②并发肌肉疾病或其他可导致靶区域重大躯体失能的疾病(如风湿疾病)；③以前应用过BTX-A；④目标肢体上曾有神经损伤或进行过外科治疗；⑤注射局部有创伤或感染；⑥并发严重的系统疾病，或可能影响评定结果的疾病，如糖尿病引起的周围神经病等。

共入组36例，其中男性20例，女性16例，平均年龄(59.3±4.8)岁；脑梗死30例，脑出血6例，脑卒中后开始进行肉毒素治疗的时间(6.2±2.8)个月。

治疗期间，患者保持原有抗痉挛治疗(药物治疗、物理治疗)。

1.2 治疗方法 选择肌张力增加明显的肌肉，在肌电及直流电刺激进行靶肌肉定位后，局部注射BTX-A冻干剂(BOTOX®：A llergan Inc.,Irvine,CA)，注射前用生理盐水稀释至100 U/m l。注射按照《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南(2010)》[8]及欧洲共识[9]建议的评估和治疗方法、剂量以及注射部位进行。

1.3 评定方法 采用MAS、Carroll上肢功能试验(upper extrem ities functional test,UEFT)、肢体静息位置[10]、疼痛视觉模拟评分(VAS)、改良Barthel指数(MBI)[11]进行评定。同一个康复医师于治疗前及治疗后1、4、8和12周连续评估每个患者。

患者及照顾者记录执行功能性活动的评分，包括3项活动：①将患侧手臂伸进袖子里；②展开并清洗患侧手掌心；③剪患手的指甲。困难分级：没有任何困难(0分)，稍微有困难(1分)，中等程度的困难(2分)，有很大的困难或无法执行活动(3分)。这些评测方法均经过信度和效度检测[7,12]。

2 结果

研究过程中患者无脱落。所有患者都接受每周6次物理治疗，其中15例接受抗痉挛药物治疗。注射肌肉数每肢体2～6个，单次最高剂量400 U。

治疗后，患者MAS、UEFT、肢体静息位置、VAS、执行功能性活动评分均较治疗前改善(P＜0.05)。但MBI无明显改善(P＞0.05)。见表1。

表1 治疗前后各评定结果比较(n=36)

3 讨论

本研究显示，注射BTX-A后1周出现屈肌张力改善，并持续12周，可以应用于脑卒中后物理治疗和药物难以控制的痉挛。

国外研究人员没有观察到注射BTX-A后，日常生活活动能力(ADL)的改善，包括Barthel指数[12]和功能独立性测量(FIM)[13]，这和国内的一些研究不一致[14]。理论上，个性化目标的实现与测量方法的特性相关[10,15]。本研究选择3个具体任务评估ADL，结果显示，BTX-A能改善这些功能性活动，这种改善与靶肌肉痉挛状态改善有关。

本研究显示，BTX-A有镇痛效果。与痉挛相关的疼痛机制尚未完全明确。一种假设是，长期和不正常的肌肉收缩或由于运动通路递减而引起的异常活动，压迫肌肉血管和/或消耗大量的氧气，迫使肌肉在缺血条件下进行收缩[16]，刺激缓激肽、前列腺素E2和钾离子，激活肌肉的伤害感受器[17]；这些致炎因子进一步导致肌肉反射性痉挛。注射BTX-A阻滞神经肌肉的传递，从而阻断这种恶性循环。

这项研究为开放实验。所有改善都只针对靶肌肉，而同一肢体的未治疗区痉挛和基线资料相比没有变化。此外，该治疗只是辅助治疗，不能作为物理治疗的替代治疗。

BTX-A可以改善脑卒中后由于局部肌肉痉挛而导致的腕及手功能的障碍，这种改善不仅可以表现在运动功能的改善上，同时也表现在ADL某些方面。痉挛缓解可以持续3个月。它在痉挛的长期治疗，以及成本效益方面所起的作用还需要进一步研究。

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Effect of Botu linum Toxin A on Spastic Upper Lim bs Dysfunction Post Stroke

LIU Jing-long,GUO Tian-long,LÜYing,et al.Neuro-RehabilitationWard 4,Heilongjiang Province Rehabilitation Hospital,Harbin 150018,Heilongjiang,China

Ob jectiveTo evaluate the effects of botulinum toxin type A(BTX-A)on spasticity of w rist and hand post stroke.M ethods36 patients accepted BTX-A injection were assessed w ith modified Ashworth scale(MAS),Upper Extrem ities Functional Test(UEFT), limbs position at rest,Visual Analogous Scale(VAS)for pain,modified Barthel Index(MBI),and difficulties encountered during 3 upper limbmotor tasks:cleaning the affected palm,cutting the affected fingernails,putting the affected arm into the sleeve,before and 2,4,and 12 weeks after treatment.Resu ltsThe scoresof MAS,VAS,UEFT and accomplishmentof those tasks improved after treatment(P＜0.05),from 1 week to 12 weeks.No significant im provementwas observed in MBI(P＞0.05).ConclusionLocal BTX-A injection can reduce the spasticity and pain,and im prove function of upper limbs for stroke patients.

stroke;spasticity;upper limbs;botulinum toxin A;rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2012)07-0640-03

2011-12-08

2012-05-06)

书讯

黑龙江省“十一五”科技攻关项目(GC09C411-3)。

黑龙江省康复医院神经康复4病房，黑龙江哈尔滨市150018。作者简介：刘景隆(1976-)，男，山东莱州市人，硕士，副主任医师，曾获全国优秀医药卫生优秀成果二等奖、黑龙江省卫生厅医疗卫生新技术二等奖，主要研究方向：脑卒中，脑外伤的康复。通讯作者：郭天龙。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.07.014

由李永库主编《婴幼儿发育障碍的诊断及治疗》已由北京中国中医药出版社出版。本书主要讨论3岁及以下婴幼儿的运动、精神及语言发育障碍的诊断及治疗，包括婴幼儿的运动、精神及语言发育的家庭促进方法，附有详细的神经发育学基本手技说明。全书约29万字。本刊编辑部有售。邮购价：18元/册，另加邮资5元，共计23元。