重复自杀行为众多影响因素分析☆

国外调查表明，39％的蓄意自我伤害者会重复自伤自杀行为［1］，3.5％的蓄意口服有害毒物者 16年内自杀死亡［2］，而5个中低收入国家联合研究表明［3］，出院后18个月内7.6％自杀未遂者再次出现自杀未遂。国内研究表明，自杀未遂者中有自杀未遂史的占16％［4］，自杀死亡者中有自杀未遂史的占26.2％［5］。部分自杀未遂者会再次出现自杀行为，而国内有关自杀人群重复自杀现象的研究相对较少，单项研究或报告内容限于重复自杀未遂者较少因素的评估或比较，如，重复自杀未遂者生命质量低，慢性生活事件多［4］，更多患有精神疾病等［4，5］。为系统了解重复自杀行为者的特征及相关影响因素，我们对就诊住院的自杀未遂者众多涉及自杀风险的信息包括自杀既往史进行调查与评估并进行6年随访，结合自杀未遂既往史及后续随访中未遂者再次出现自杀情况后分重复与单次自杀行为者进行了比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2003年1月15日至9月5日山东郓城县人民医院急诊科救治的自杀行为者，共计194例。115例（59％）自杀行为者住院期间接受了评估并作为自杀未遂者样本进入课题研究。79例自杀行为者（41％）未能进入课题研究，其原因主要是停留医院时间太短来不及评估（58例，73.4％），抢救无效死亡（14例，17.7％）和其他原因未能调查等（7例，8.8％）。接受评估的115例自杀未遂者与79例未评估的自杀行为者比较，两组在年龄、性别、文化程度、自杀方式方面无明显差异，提示所选样本可代表前往该医院就诊的自杀者群体。具体数据及统计结果见已发表文献［6］。

1.2 方法

1.2.1 重复与单次自杀行为者的确定 对就诊治疗的自杀未遂者既往自杀未遂史进行询问确定，并在其出院后追踪随访6年，了解其再次自杀的情况，包括自杀死亡、自杀未遂。重复自杀行为者指就诊住院前有自杀未遂史的或后续6年随访中再次出现自杀行为者，而单次自杀行为者则指那些先前无自杀既往史，出院后6年内也未再出现自杀行为者。

1.2.2 评估工具 大多依据欧洲国家自杀干预研究调查评估内容（EPSIS）［7］制定，并被世界卫生组织多国自杀干预项目（SUPRE-MISS）接纳并使用［3］，内容涵盖自杀者人文资料、与自杀行为发生发展及精神、躯体疾病等众多信息及一些评估量表。我们首先对调查工具或评定量表进行翻译，并由精通中、英文的临床心理学家进行语意修订后形成汉化的调查工具与量表。

1.2.2.1 WHO健康量表 由5个条目组成，每项条目0～5级计分，得分范围0～25分，分数高表明被试者心态轻松愉快、充满活力等。

1.2.2.2 情绪稳定性量表 有10个条目，每项条目1～4级计分，得分范围10～40分，分数高则表明被调查者更多表现出愤怒与失控等。

1.2.2.3 冲动性行为特征量表 共计24个条目，个别为反向条目，得分范围0～24分，分数越高提示被调查者更具有易兴奋、冲动、无计划性等特点。

1.2.2.4 Beck抑郁自评量表［8］共计21个条目，每一条目从无到极重赋值0～3分，得分范围0～63分，分数越高提示抑郁情绪越重。

1.2.2.5 自杀强度量表 依据自杀时有无被他人干预的可能、主观自杀致死程度等反映自杀强度的11个条目组成，9个条目有3个选项，表明自杀强度的高低并由低到高分别标记0、1、2分，自杀强度量表的一些条目可见发表文章［9］。

1.2.3 实施评估 至少1名精神科医师在病人住院期间依据结构式问卷通过询问病人或家属获取人文特征、自杀既往史等调查信息。由于评估量表均为自陈、自评量表，认识字的或病人能自行完成的由病人自己做答，不认识字的或不能完成的由医生向病人陈述量表条目后，根据病人选择或反应完成。精神疾病的判断由精神科医生对被试者进行精神心理评估及临床检查后，按中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）［10］确定。

115例病人中有58例在其出院后18个月内曾接受不多于6次的心理干预服务，主要是健康教育、心理状况评估、提升自杀未遂者问题应对能力及充分利用社会支持资源等。2名医生至少包括一名精神科医生一起对所有病人于出院后18个月、3年、5年、6年左右时间内进行随访，了解有无再次自杀情况。

1.2.3 统计方法 所有数据输入计算机中，分重复与单次自杀行为两组进行比较。采用SPSS15.0进行统计分析。记数资料采用χ2或校正χ2检验，计量资料采用非参数秩和检验，多因素分析采用二分变量 logistic回归分析法（Enter）。检验水准α＝0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 自杀未遂者患精神疾病、自杀既往史及重复自杀情况 调查表明，115例自杀未遂者中，36例（31.3％）住院时患有精神疾病，其中，抑郁症24例，躁郁症1例，精神分裂症6例，精神发育迟滞2例，性心理障碍及癔症各1例，其它1例。

入组的115例自杀未遂者11例既往曾有自杀未遂史，其中的8例（72.7％）在后续随访6年内再次出现自杀行为；104例入组时无自杀未遂史但在随访中13例再次出现自杀行为。故重复自杀行为者24例，占20.9％（24／115），其中出现2次自杀行为14例，3次6例，4次以上4例，有5例自杀死亡。115例自杀未遂者在后续随访中共有21例再次出现自杀行为。

24例重复自杀行为者中，就诊住院时经评估16例患有精神心理疾病，占66.7％，其中抑郁症11例，躁郁症1例，精神分裂症3例，性心理障碍1例；91例单次自杀行为者中，20例患有精神心理疾病，占22.0％，其中抑郁症13例，精神分裂症3例，精神发育迟滞2例，癔症及其他形式障碍各1例。

2.2 重复自杀行为组与单次自杀未遂组相关问题比较 单因素统计结果表明，重复与单次自杀行为者在自杀强度（Z＝2.23）、有无精神疾病（χ2＝17.64）、自杀方式（χ2＝9.00）、是否真的想死（χ2＝6.43）、是否存在困扰1年以上躯体病或残疾（χ2＝13.48）、身体状况自评（χ2＝20.50）、认为“未来暗淡无光”（χ2＝14.64）、WHO健康量表分（Z＝－5.63）、BECK抑郁自评得分（Z＝－5.52）及年龄（Z＝3.46）方面存在明显差异，有统计学意义（均P＜0.05）。两组在性别（χ2＝0.21）、婚姻状况（χ2＝3.53）、受教育年限（Z＝0.33）、情绪稳定性得分（Z＝－1.18）、冲动性得分（Z＝－0.37）及血缘亲属是否有自杀行为（χ2＝0.00）方面的差异未见统计学意义，具体数据见表1及表2。

2.3 重复与单次自杀影响因素的logistic回归分析 以重复还是单次自杀为因变量（重复自杀＝1，单次＝0），以单因素分析中重复与单次自杀之间有差异的变量为自变量，二分变量赋值1或0，等级或连续变量依中位数或平均值为界点转换为二分变量，其中年龄界点35岁，自杀强度界点8分，WHO健康量表16分，抑郁5分，高于或等于界点赋值1，否为0。由于重复自杀案例较少，有些自变量间有较强的联系性，分析中首先将自变量归类为年龄，健康心理状态（WHO健康量表与身体健康自评相加，结果值0～2），精神疾病，抑郁无望（是否真的想死、认为“未来乎暗淡无光”与Beck抑郁评定相加，结果值0～3），自杀致死倾向（自杀强度得分与是否真的想死相加，结果值0～2）及疾病残疾6项进行处理。逻辑回归分析表明，重复与单次自杀者在归类的6项自变量间差异均有统计学意义（P＜0.05），其中，自杀致死倾向（P ＝0.036，OR ＝2.85，β＝1.047）、健康心理状态（P＝0.026，OR＝0.320，β＝－1.141）进入回归方程。尽管抑郁无望程度未进入回归方程，但接近统计学推论水平（P＝0.077，OR＝3.078，β＝1.134）。

表1 重复自杀行为组与单次自杀行为组间相关问题比较

表2 重复自杀行为组与单次自杀行为组间相关问题比较（x±s）

3 讨论

自杀未遂是再次自杀的最危险因素［3］。Nielsen B等［11］对207例自杀未遂者5年随访中，11.6％自杀死亡，28％的男性、26％的女性有重复自杀行为。Tededor等［12］对150例自杀未遂者10年追踪研究，12％自杀死亡，25％有重复自杀行为。我们的研究中，115例自杀未遂者中24例（20.9％）有重复自杀行为，调查结果与国内外众多研究结论一致［1－4，11，12］，即，重复自杀行为在自杀未遂者中占很高的比例。住院前有既往未遂史的11例中8例（8／11，72.7％）在出院后 6 年内再次出现自杀行为，可以看出，有自杀未遂史的病人更具有潜在的再次自杀风险。有研究表明，自杀史对再次自杀具有独立的影响作用［2，6］。临床与研究工作中应关注自杀未遂者群体，防范未遂者再自杀风险，对有自杀未遂史、重复自杀行为的要积极开展个体心理干预。

本调查表明，重复自杀未遂者患精神疾病比例高，抑郁程度更重，与有关研究一致［4］。相对单次自杀未遂者，重复自杀行为者更多患有躯体疾病或残疾，无望比例高，精神心理状况差，自我状况评价低。回归分析显示，综合反映未遂者健康心理状态的WHO健康量表、身体健康自评整合后的得分进入回归方程，提示病人心理健康状态对重复自杀有独立影响作用，抑郁无望状态与单次或重复自杀的联系也很紧密。精神疾病一直是导致自杀、再次自杀的影响因素之一，自杀甚至是精神障碍的一种结果［13］，而了解重复自杀者涉及再自杀的相关因素尤其心理感受特征等有助于人们评估未遂者再次自杀的风险。

本次调查中，91例单次自杀未遂者服用医疗药品18例，占19.8％，采用农药或暴力方式自杀73例，占80.2％。重复自杀行为的人服用医疗药品12例，占50.0％，采用农药或暴力方式自杀12例，占50.0％。相对单次自杀未遂者，重复自杀行为的人服用医疗药品比例高，农药等方式低。一般来讲，服农药自杀的危险程度、致死性要高于医疗药品，选择何种自杀方式也许一定程度上能反映出当事人结束生命的强度。我们的研究中，重复自杀行为者自杀时真正想死的人所占比例大，自杀强度得分高，且真正想死、自杀强度因素整合后自杀致死倾向进入回归方程，表明重复自杀者自杀强度或追求自杀致死动机明显高于或强于单次自杀未遂者，与重复自杀联系紧密，且有文献显示［2］口服毒物后损伤强度的高低对再次自杀有独立影响。本研究中重复自杀者自杀强度高，然而又较多采用损伤强度较低的口服医疗药品自杀的原因或者说存在如此矛盾也许是重复自杀样本量较少、农药占比例过高或其他研究方法学的原因导致的假阳性结果，也不排除重复自杀行为者采取致死强度低的自杀方式使得他们重生或出于其他目的进而导致再次自杀的机会相对增大。无论如何，这样的结果值得商榷，引用这样的结论更需慎重与讨论。

调查发现，重复自杀行为的人年龄偏大，已婚率高。导致这种现象可能是单次自杀行为后随着年龄增长，时间跨度增大导致重复自杀现象的机会增加［6］。王法鑫等人调查发现，重复自杀者较首次自杀未遂者冲动性高，自杀强度低［14］，李献云等研究表明自杀强度两组间差异无显著性、重复自杀者考虑自杀的时间长［4］。本调查结果表明，重复自杀者冲动性、情绪稳定性与单次自杀未遂者比较并无明显差异，且自杀强度高。王法鑫、李献云等研究通过自杀者自杀计划程度或考虑时间小于2小时还是大于2小时辨别冲动性高低，本研究是通过冲动性量表进行确定，研究方法的不同也许导致结果不一致。

值得讨论的是，115例自杀未遂者真正想死的55 例（47.9％），不想死或说不清的 60 例（52.1％）。自杀未遂者是否以追求死亡为目的反映出自杀强度的同时，在研究领域会引起如何确定自杀行为的争辩。自杀是结束生命意愿的自我伤害行为，然而如何从未遂者获得“结束生命意愿”？一个人出现自我伤害行为，甚至致命性伤害而本人不承认或难以明辨以死亡为目的的行为是自杀行为吗？依赖自杀未遂者本人对自我伤害目的的解读还是以人们观察到的伤害方式或程度来确定自杀行为对研究样本或服务群体的选择有重要影响。国内关于自杀未遂者的研究样本多为急诊科救治的严重自我伤害者，对那些严重自我伤害方式如服毒、服农药、鼠药、割腕等符合一般自杀意义上的伤害均冠以自杀者加以研究，而国外一些研究未了解或不能了解伤害者有“结束生命意愿”时，通常惯用蓄意自我伤害者（Deliberate self-harm，DSH）加以讨论或报告［1，2］。无论怎样，确切表述或定义自杀行为在研究工作中是重要的。

在临床及危机干预工作中，当面临自杀未遂者时，我们应意识到一些自杀未遂者仍有较高的再次自杀的危险性。本研究中，24例重复自杀者中有21例是在上述因素评估后再次出现自杀行为的，因此如何通过对自杀未遂者较系统评估，建立有效预测未遂者再自杀风险工具是重要的，更是值得研究的课题。

本研究有如下局限性：①用于比较的单次自杀未遂者并非保证以后不出现自杀行为，故，也许存在样本界限不明问题。②重复自杀未遂案例数相对较少，更由于影响自杀行为的因素很多，之间相互影响，因此多因素分析的结果需要不断扩大样本加以确定或补充。

致谢：研究过程中得到课题参与单位领导、有关人员的支持与帮助；宁静、张婉玉、郑风、赵兰华对资料进行了录入，在此一并感谢。尤其感谢Phillips MR（中文名：费立鹏）对课题引进与指导。

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