血液透析患者带绦纶套长期透析导管相关感染分析

林腾强，袁忠勇，栗 萍，叶晓艺

（福建省宁德市闽东医院肾脏内科，福建福安355000）

血液透析患者带绦纶套长期透析导管相关感染分析

林腾强，袁忠勇，栗 萍，叶晓艺

（福建省宁德市闽东医院肾脏内科，福建福安355000）

目的分析带绦纶套长期透析导管感染的细菌学和相关因素，以减少临床感染的发生。方法调查2007-12～2011-12之间所有行带绦纶套长期透析导管植入患者的临床资料，包括导管留置时间、原发病、导管相关感染情况、细菌培养结果等。结果在45例次导管植入患者中，共629导管月（19849导管日），共发生导管相关感染15导管月，感染率为2.3%（0.756次／1000导管日）。15次导管相关感染均行细菌培养，其中15次感染细菌培养阳性，阳性率为100%，阳性菌14次，阴性菌1次。导管相关感染在糖尿病患者发生率为4.5%，非糖尿病人导管感染发生率为1.5%，二者比较χ2＝4.90，P＜0.05。结论合并有糖尿病的患者导管感染发生率比未合并糖尿病的患者高，导管相关感染的致病菌以革兰氏阳性菌为主。

长期透析导管；感染

随着血液透析技术的发展，越来越多的尿毒症患者长期依赖血液透析维持生命，血管通路则可谓是维持性血液透析患者的“生命线”。由于部分患者血管条件较差，无法建立或长期维持动静脉内瘘，人造血管搭桥也受到限制，或由于心功能差不能耐受自体动静脉内瘘手术对心功能的影响。因此，带涤纶套的深静脉留置导管就应运而生。我科自2007-12以来为45例血液透析患者留置带涤纶套深静脉导管（以下简称为导管）维持透析，取得了满意的效果。但血管通路是造成患者感染的重要因素，据报道使用永久性导管患者菌血症发生率为14.6%［1］。而感染是影响血液透析患者生存质量的主要因素，增加患者住院率，加重患者经济负担，缩短患者生存时间［2］。

1 临床资料

1.1 对象

本组病例45例，男27例，女18例，年龄23～76岁，平均（61±3.5）岁。导管留置时间57～1279d，平均441.1d。原发病包括慢性肾小球肾炎5例、糖尿病17例、高血压16例，多囊肾1例，梗阻性肾病3例，狼疮性肾炎3例。

1.2 植管方法

采用Quinton带涤纶环双腔导管（美国Quinton公司生产，长36 cm），在导管室局麻下实行。采用右颈内静脉入路，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，涤纶环距导管皮肤出口处约2～3 cm。

1.3 导管感染诊断方法及处理

导管植入后出现不明原因发热，典型表现为透析中或透析后24 h内畏冷、发热，并排除其他部位感染者。或导管隧道出现红、肿、脓性分秘物者。诊断导管感染者立即经导管抽血行血培养，有导管口感染征象者行分泌物培养，并给予抗感染治疗，疗程14 d。局部应用庆大霉素／尿激酶封管，并根据药敏结果调整。

1.4 数据处理方法

病人按是否合并糖尿病分为糖尿病组及非糖尿病组。患者随访时间由植管当天开始计数，每30 d为一个导管月。如该导管月未发生感染，则计为阴性；如果在该导管月发生感染，则计为阳性，不论是否已30 d，均视为1个导管月，本次感染治疗结束后即进入下一个导管月。

2.2 导管感染情况

2.2.1 糖尿病组及非糖尿病组感染情况比较 在45例次导管植入患者中，共629导管月（19849导管日），共发生导管相关感染15次，感染率为2.3%（0.756次／1000导管日）。其中糖尿病组发生导管相关感染8例次，非糖尿病组7例次，糖尿病组感染率为4.5%，非糖尿病组感染率为1.5%。应用卡方检验，糖尿病组与非糖尿病组感染率比较，χ2＝4.90，P＜0.05，统计学有显著性差异（见表1）。

2.2.2 感染导管细菌培养情况 15例次导管感染行细菌培养均阳性（见表2），9例为金黄色葡萄球菌（其中3例为MRSA），5例为凝固酶阴性葡萄球菌，1例为恶臭假单胞菌。其中G＋菌占93%，95%可信区间为62%～98%，药物敏感结果（图1）显示，其中13例对庆大霉素敏感染，1例耐药（为MRSA），所有G＋菌株均对万古霉素、莫西沙星及利福平敏感。

2 结果

2.1 导管使用及退出情况

全部45例仍在使用31例，退出13例，失随访1例，退出病例中因导管感染拔除者2例，死亡11例。

图1 14例G＋菌药物敏感染试验结果

3 讨论

随着血液净化技术的不断进步，血液透析患者人群不断扩大，带绦纶套长期透析导管的应用将会越来越多。在美国，使用深静脉长期导管作为血管通路的血液透析患者已占14.0%～17.5%［3］。而导管感染和导管血栓形成是应用长期导管的两大并发症，这不仅增加患者住院率，加重患者经济负担，也影响患者的生存质量及生存率［4］。因此如何控制导管相关感染也成为肾脏病人的一个重要课题。

感染的发生与机体的免疫功能是密切相关的，糖尿病人常合并有胰岛素抵抗、糖基化代谢产物增多、营养不良等因素，导致机体免疫力下降。有研究表明，血糖控制差的糖尿病患者，中性粒细胞的趋化、粘附、吞噬及杀菌功能，均较正常人低。余叶蓉等［5］使用单层细胞法和电镜，对糖尿病患者和正常人的白细胞吞噬功能、超微结构进行了对比研究，结果发现：糖尿病患者白细胞吞噬率、吞噬指数和溶菌率均较正常人降低（P＜0.01）。因此，本文对患者是否合并有糖尿病进行分组。结果显示糖尿病组导管感染率为4.5%，非糖尿病组导管感染率为1.5%，二者比较χ2＝4.90，P＜0.05。结果证实糖尿病人比非糖尿病人更易于发生导管感染。

引起感染的微生物通常从皮肤插管部位进入血液或通过导管开口进入血液，血源性种植或输注液体的污染也是引起感染的可能原因之一，皮肤表面微生物从皮肤插管部位沿导管迁移到远端的导管尖部，最后引起败血症，另外，微生物还可能通过医务人员的手进入端口，随后在导管内繁殖引起菌血症。本文结果显示，导管感染以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等G＋菌为主（95%可信区间为62%-98%），病菌常来源于导管周围环境的条件致病菌。因此防止细菌污染导管口是非常重要的。文献报道［6-8］导管相关菌血症发生率（CRB）在0.7～5.5次／1000导管日，我中心导管感染发生率为0.756次／1000导管日，处于较低水平，这与熟练的手术技巧、严格的无菌操作息息相关。在临床实践中我们的体会是接头部位消毒、无菌操作以及禁止肝素帽重复使用，是防止感染的有效环节。另外，留置导管操作必须由受过专业训练的工作人员进行，所有操作过程，包括导管帽和导管敷料更换，患者必须戴口罩或面罩，工作人员戴口罩及无菌手套；导管腔不要开放置于空气中，应盖帽子或接注射器，透析结束后为导管肝素帽端包裹无菌纱布，这些均可有效减少感染的发生率。

药敏显示莫西沙星对所有G＋细菌敏感染（95%可信区间为68%～100%），可作为导管感染的经验性用药，头孢菌素的敏感性为50%，不宜用做经验性抗感染用。庆大霉素对绝大部分细菌敏感，可与尿激酶合用作为封管抗生素。

关于导管月的说明，长期透析导管植入患者导管留置时间长，并且不同患者留置时间差异更大，而在导管留置期间内患者有可能发生多次感染，所以用患者在导管留置周期内是否发生导管感染来比较导管感染发生率是不可取的。目前文献常用的是每1000导管日的发生次数来统计总的导管感染率，如果用1000导管日作为随访周期，那么1个周期内可能发生多次感染的可能性，因此1000导管日不适宜用为随访周期。导管感染的标准疗程是14 d，用导管日作为随访周期也是不合适的，因此参照临时透析导管平均留置时间30 d，设置30 d为一个导管月，按导管月作为随访周期统计感染率。

［1］郭云珊，李保春，郭志勇.Permcath导管长期并发症［J］.中国血液净化，2007，6（7）：369-372.

［2］Lok CE，Mokrzycki MH.Prevention and management of cath－eter－related infection in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2011，79（6）：587－598.

［3］Tanriover B，Carlton D，Saddekni S.et al.Baeteremia assoeiated with tunneled dialysis catheters：comparison of two treatment strategies［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2151－2155.

［4］张攀，叶朝阳等，68例palindrome导管的临床观察［J］.中国血液净化杂志，2011，10（9）：483-485.

［5］余叶蓉，梁荩忠.糖尿病患者的白细胞吞噬功能［J］.中华内分泌代谢杂志，1994，10（3）：143.

［6］Marr KA，Sexton DJ，Coulon PJ，et al.Catheter－related bactemia and outeome of attempted catheter salvage in Patienis undergoing hemodialysis［J］.Ann Int Med，1997，127（4）：275－280.

［7］Beathard GA.Management of bacteremia assoeiated with tunneled－cuffed hemodialysis catheters［J］.JAm Soc NePhrol，1999：10（5）：1045－1049.

［8］Saad TF.Bacteremia assoeiated with tunneled，cuffed hemodialysis catheters［J］.Am JKidney Dis，1999，34（6）：1114－1124.

Analysis of catheter related infectious in dialysis patients w ith long－term cuffed catheter

LIN Teng-qiang，YUAN Zhong-yong，LIPing，YE Xiao-yi

（mindong hospital of ningde city，fujian，fuan355000，china）

ObjectiveTo analyze the long－term cuffed catheter related infectious bacteriology and infection related factors in the long－term dialysis patientswith the aim to reduce the infectious incidence in clinical.M ethods Clinical data were collected between the year 2007 and 2011 in the long－term dialysis patients.Catheter dwelling time，the primary disease，catheter－related infection，infectious bacterial were investigated.Results 45 dialysis patients treated with the long－term catheter were investigated.a total of629 cathetermonths（19 849 catheter days），there were catheter－related infection 15 catheter months，the infection rate was 2.3 percent（0.756／1，000 catheter days）.All catheter－related infection patients were adopted common Bacterial cultivation，the the positive culture rate of bacteria was 100 percent，Grams positive and negative germs of bacterial culture were 93.3 percent and 6.7 percent respectively.Catheter－related infections rate in was 4.5 percent in patients with diabetes，non－diabetic patientswas1.5 percent，Compared with patients of diabetic the infections ratewere significantly lower in non－diabetic patients（χ2＝4.90，P＜0.05）.ConclusionOur data showed that compared with patients of non－diabetic the infections rate was higher in diabetic patients.Gram－positive bacteria were themain pathogen in the catheter infection patients.

long－term catheter；infection

R619

A

1672－2639（2012）02－0019－03

2012－03－29；责任编辑 赵菊梅］