腹腔镜手术治疗胆总管结石疗效观察

黄生发

湖南省辰溪县人民医院，湖南辰溪 419500

胆石症是我国的常见病与多发病，在我国成人发病率为7%～10%[1]。其中，胆总管结石约占胆石症患者的20.1%[2]，随着医疗技术不断革新及患者对手术要求的提高，腹腔镜技术越来越多应用于临床，通过微创手段治疗胆石症具有创伤小、恢复快、并发症少等特点。本院自开展腹腔镜技术以来，在治疗胆总管结石方面收获了一些手术体会，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2009年1月~2011年12月就诊的42例胆总管结石患者，其中，17例行腹腔镜，25例行开腹手术治疗。腹腔镜组男9例，女8例，平均年龄48.7岁，胆总管内单发结石7例，多发结石10例；开腹手术组男13例，女12例，平均年龄50.8岁，胆总管内单发结石10例，多发结石15例。术前均经B超、CT检查确诊为胆总管结石，且无其他胆道系统结石。42例患者均排除恶性肿瘤的可能，均无上腹部手术史，且均无明显的手术禁忌证。两组在一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组患者胆总管扩张至少1.5 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜组 腹腔镜术前准备，气管插管、导尿后全麻，常规四孔操作法，建立CO2气腹，解剖胆囊三角，游离并离断胆囊动脉，游离胆囊、胆囊管及胆总管。对于胆囊管长者可先切

除胆囊，预留胆囊管在胆总管切开、取石及放置T管等操作中做手术牵拉；对于胆囊管稍短者，先处理胆总管，然后再切除胆囊。胆总管切开前常规穿刺证实是否为胆总管，确定为胆总管后，使用电凝钩，在胆总管上端将胆总管纵向切开，切口长度1.5~2.0 cm，将胆汁吸出后取石，确定结石取净后冲洗胆道，放置乳胶T型管引流胆汁，术毕缝合，抽吸腹腔积液，排出CO2气体。注意放置T管时乳胶管远端应放在肝脏下，可避免大量胆汁流向盆腔。术中有1例患者因胆总管显露不佳转行开腹手术。术中未出现患者不能耐受气腹、难以控制的大出血等情况。术后7~15 d夹闭导管，如无不适建议患者出院，3周后行胆道造影，明确无结石残留后拔管。

1.2.2 开腹组 开腹术前准备，取右肋缘下10~15 cm斜切口，分离胆囊，在胆囊三角处游离胆囊管、胆囊动脉并离断，切开胆总管取石，切除胆囊，放置乳胶T型管引流胆汁，术后2周左右夹闭T管，如无异常，术后3周行T管造影，明确无结石残留后拔出T管。

1.3 观察指标

观察患者术中出血量、手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、取石成功率、住院时间及术后并发症发生率等指标。其中，胃肠道功能恢复时间为术后到第一次排气的时间，取石成功率为术后3周行胆管造影无残留结石的概率。

1.4 统计学方法

数据用SPSS 16.0统计软件包进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以α=0.05为检验水准，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组与开腹组相比，在手术时间、取石成功率、术后并发症方面差异无统计学意义（P>0.05），但在术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、住院时间方面均优于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 1、2。

表1 两种术式患者的临床疗效比较（±s）

表1 两种术式患者的临床疗效比较（±s）

观察指标 开腹组 腹腔镜组 P值术中出血量（mL）手术时间（min）术后胃肠道功能恢复时间（h）取石成功率（%）住院时间（d）115.0±19.3 109.0±29.2 41.0±5.4 96.2 9.8±1.7 60.0±17.9 117.0±23.4 23.0±4.8 87.5 5.2±1.1<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

表2 两种术式术后并发症的比较（n）

3 讨论

胆总管结石主要采用以手术为主的治疗方式，目前包括开腹手术及腹腔镜手术。本组研究显示，腹腔镜手术治疗胆总管结石在术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、住院时间方面均优于开腹手术，但在手术时间、取石成功率、术后并发症方面并不占优势。这和两种术式各有利弊有关。腹腔镜的优点主要有：创伤小，术野清，出血少，胃肠功能恢复快，下床早（术后约6 h），腹腔粘连少（特别是肥胖患者），伤口感染少，住院时间短[4]等。而腔镜技术也存在着缺点和难点：手术费用高，操作复杂，技术不够成熟；术中取石困难，尤其是胆总管下端嵌顿性结石；胆总管缝合困难，不能准确判断缝合的间距及边距，不排除因缝合导致胆总管狭窄的可能；不能有效判断T管放置的位置；不排除电凝钩烫伤胆总管造成胆总管狭窄的可能[5-6]。此外术中的CO2气腹会对人体生理功能产生一定影响，对高龄、高血压、肺功能差等患者要慎重。另外腹腔镜对术者的要求较高，除了要具备常规开腹手术的经验及能力外，还要掌握一定的腔镜技术。

相比较来说，开腹手术作为一种成熟的手术方式，疗效确切，安全可靠，适应证广泛[7]，尤其适用于有上腹部手术史、再次甚至多次胆道手术、胆总管狭窄、不能耐受气腹的患者。但是开腹手术创伤大、住院时间长、术后恢复慢，增加了社会医疗费用和患者的心理负担。本着以减轻患者痛苦，减少术后并发症，促进患者快速康复，达到最佳手术目的为原则，在选择手术方式时不能盲目选择[8]。要考虑患者具体病情、术者能力和医院是否具备条件等综合因素，选择最有利于患者的手术方式。

相信在不久的将来，随着腔镜技术的不断研究、微创设备和器械的更新、手术费用的降低、术者操作技术的完善、手术经验的丰富，腔镜技术会更大程度地取代传统开腹手术，为更多患者带来利益和福音[7]。

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[4]高明.“三镜”联合与传统开腹手术治疗胆总管结石的对比研究[D].广西医科大学，2009.

[5]胡三元，张阳德.腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术临床研究 （附186 例报告）[J].中国内镜杂志，2011,17（3）：286-288.

[6]欧宾，旷芙蓉.腹腔镜胆总管探查取石术的临床分析[J].中国内镜杂志，2010，16（9）：980-982.

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