老年人Ⅱ型齿状突骨折的治疗方法选择和疗效观察

张 颖,陈华江,王新伟,杨立利,王 策,陈元元,王 晨,袁 文

（上海长征医院骨科,上海 200003）

齿状突骨折发生率约占颈椎骨折的10%～20%[1]。根据Anderson和D′Alonzo的分类标准,I型很少见且对颈椎稳定性的影响尚有争议,93%的Ⅲ型可通过保守治疗获得满意疗效。Ⅱ型骨折占 2/3～3/4,可导致寰枢椎不稳,造成急性或慢性脊髓损伤,进而出现神经功能损害甚至死亡。目前对于齿状突骨折、特别是老年人齿状突骨折的治疗方法尚缺乏统一认识[2,3]。老年患者由于耐受性差、多合并其他基础疾病,无论保守治疗还是手术治疗,均有其特殊性。自2000年1月至2009年12月,我们共随访30例60岁以上老年Ⅱ型齿状突骨折患者,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 患者一般资料

30例患者多有明确外伤史,致伤原因包括高处坠落（2例）、摔倒（23例）、车祸（3例）、重物撞击头部（1例）、原因不明（1例）等。其中男性22例,女性8例,年龄60～83岁,平均年龄68.3岁。受伤到就诊时间5个月～10年不等。所有患者均行颈椎正侧位、开口位、CT三维重建及颈椎磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查确诊为Ⅱ型齿状突骨折（Anderson分型）。6例为单纯骨折,24例合并寰枢椎脱位（A型5例,C1型13例,C2型4例,C3型2例）,7例合并横韧带断裂[A型寰齿间隙（atlas-dens interval,ADI）＞3.5 mm,C型ADI＞5mm][4]。陈旧性骨折 8例。所有患者均有颈部疼痛、活动受限。13例有不同程度神经功能障碍,表现为肢体麻木、无力、行走困难。其中8例神经功能评分Frankel D级,5例Frankel C级。合并症包括高血压7例,糖尿病2例,脑卒中后遗症2例,肺癌及肝癌各1例（无骨转移）,冠心病1例,其他部位骨折2例,颅脑外伤2例,颈椎病4例,腰椎间盘突出症1例。

1.2 治疗方法

所有患者入院后积极处理合并症、合并伤。寰枢椎脱位患者行颅骨或枕颏带牵引2～5 d后复片观察复位情况。

1.2.1 保守治疗 3例合并肿瘤转移或心功能不全的患者行牵引、可脱卸头颈胸Dick夹板固定。

1.2.2 手术治疗 根据患者骨折线走向、是否合并横韧带损伤、是否合并骨质疏松、是否存在寰枢椎其他部位骨折、复位情况、寰枢椎椎弓根形态等情况综合决定手术方法。（1）前路手术: 复位理想、骨折线直行或前上向后下走行、无横韧带损伤、无C2椎体纵向骨折且无骨质疏松的新鲜齿状突骨折者行前路齿状突螺钉固定,共实施 5例。患者取仰卧位,颈部牵引下适度后伸,于 C4/C5平面显露,透视下于 C2椎体前下方向齿状突尖钻入导针,沿导针拧入中空螺钉。（2）后路手术: 术式包括寰枢椎椎弓根和（或）侧块螺钉固定（12例）、Gallie或Brooks法固定（6例）及枕颈融合（3例）。3例寰椎前脱位不可复者行寰椎后弓切除减压。患者取俯卧位,颈部牵引下略屈曲,根据手术计划显露枕骨至C2或C1～C2。寰椎椎弓根螺钉采用 Harms法,于寰椎后结节中点旁开20 mm与后弓下缘上方2 mm焦点,内斜0°～5°。枢椎椎弓根螺钉于枢椎侧块内侧1/4象限内进钉,螺钉向头侧、内侧20°～25°。Gallie或 Brooks法固定及枕颈融合行髂骨取骨、结构性植骨。

1.3 术后处理

Gallie或Brooks法固定者术后行可脱卸头颈胸Dick夹板固定 3个月，其余患者行颈托保护 3个月。术后 2～3d可在外固定保护下床旁活动。

1.4 术后随访

所有患者于术后行颈椎正侧位、开口位片检查,必要时加摄颈椎伸屈侧位或CT检查明确骨折愈合情况。X线骨折线模糊、骨小梁通过视为骨性融合。X线无明显骨小梁通过、动力位无不稳视为纤维愈合。X线骨折断端骨质吸收明显。视为骨折不融合,可能合并螺钉松动、脱出、折断等情况[5]。

2 结 果

所有手术均顺利完成。手术并发症包括肺部感染1例、尿路感染1例。前路手术出血量30～150 ml,平均56 ml。后路手术失血150～700 ml,平均336 ml。患者平均随访17个月（6个月～5年）,2例患者随访期间因其他疾病死亡。所有患者术后颈部疼痛症状消失。术后9例患者有不同程度神经功能改善。4例无改善者均为陈旧性骨折。26例随访期间获得植骨融合（87%）,其中1例为非手术治疗患者。融合发生时间为术后 6～15个月,平均 8.6个月。4例获纤维性融合（2例非手术治疗,2例为齿状突中空螺钉固定）,随访期间患者无疼痛、活动受限或神经功能恶化表现,寰枢椎无不稳,未予进一步处理。部分患者影像学结果见图1,图2,图3。

图1 患者1影像学结果Figure 1 Imaging results of case 1

图2 患者2影像学结果Figure 2 Imaging results of case 2

图3 患者3影像学结果Figure 3 Imaging results of case 3

3 讨 论

3.1 老年人齿状突骨折的特点

老年人颈椎骨折中约41%累及C2,其中93%为齿状突骨折; 而其中64%为Anerson Ⅱ型[6]。老年患者齿状突骨折多继发于轻微暴力,如摔倒[2]。在本组病例中 77%（23/30）的患者因跌倒造成。由于老年人痛觉不敏感、运动要求低,颈部疼痛、活动受限等症状可能难以发现。在没有显著神经功能障碍的情况下,齿状突骨折易被漏诊。寰枢椎不稳造成的慢性神经功能障碍也常被视为老龄化的表现而忽视。本组病例中,8例为陈旧性骨折（27%）,1例患者伤后10年、因症状加重无法行走后才就诊。老年齿状突骨折患者并发症发生率和死亡率均显著高于中青年患者。获得早期治疗的齿状突骨折患者中,老年患者并发症发生率为52.2%,而年轻患者为32.7%[7]。

3.2 老年人齿状突骨折是否应手术治疗

Ⅱ型齿状突骨折通常需手术治疗,但老年人存在其他系统疾病的比例高,对手术耐受性差,因而治疗方案常受到患者一般情况、合并疾病的限制。在老年患者,是否应手术治疗尚存在争议。

既往研究发现,老年齿状突骨折患者中,非手术组死亡率高于手术组。非手术治疗卧床及外固定并发症为35%,死亡率为 15%[3]。另有学者报道老年患者非手术治疗失败率为50%,而手术治疗失败率为9%。Schoenfeld等[6]报道了 156例老年人齿状突骨折,是目前最大的一组病例。其总死亡率为 39%,手术组术后 3月死亡率为 11%,术后 1年为25%; 非手术组术后3月死亡率为25%,术后1年为36%。本组病例中,手术组85.2%（23/27）获骨性融合,非手术组仅33.3%（1/3）获骨性融合。基于这些数据对比,我们认为,老年人齿状突骨折应优先考虑手术治疗。

3.3 老年人齿状突骨折的非手术治疗方法

在本组病例中,3名患者选择非手术治疗,均因存在心功能不全、肿瘤转移等情况难以耐受手术。尽管仅33%患者获得骨性融合,外固定治疗后患者颈部疼痛消失、可下床活动,且未观察到中长期并发症或神经功能恶化。硬质颈托、头颈胸石膏、Halo架等均可用于齿状突骨折外固定。国外治疗Ⅱ型齿状突骨折首选 Halo架固定,其融合率高于硬质颈托[8,9],但常见钉道感染、胸部挤压等并发症[10]。中国人难以接受侵入性固定、且我国社区医疗条件有限、家庭护理困难,Halo架固定不适于开展。中国人运动要求低,可考虑头颈胸石膏固定。特别是可脱卸的头颈胸 Dick夹板,其佩戴舒适方便、患者依从性好。尽管稳定性较 Halo架差,但可满足患者一般日常活动下稳定寰枢椎的需要。

3.4 手术方法的选择

鉴于非手术治疗的高并发症、高死亡率,应积极手术治疗。齿状突骨折手术方法多样,包括前路齿状突螺钉、后路寰枢椎椎弓根和（或）侧块螺钉、经关节螺钉、椎板钩、钢丝固定等等。对于老年人Ⅱ型齿状突骨折,手术的首要目的是稳定颈椎以减少继发神经损害和卧床并发症,降低死亡率,而手术能否获得最终融合则相对次要[11]。

3.4.1 前路齿状突螺钉 Löhrer等[12]的调查显示,59.1%的欧洲医生首选齿状突螺钉用于治疗老年人齿状突骨折。国内治疗齿状突骨折近年也多采用齿状突螺钉[13,14]。治疗齿状突螺钉固定具有诸多优点: 仰卧位不挤压胸腹部,对于心肺功能代偿能力有限的老年人十分适宜; 前路手术显露方便; 保留颈椎活动度。其缺点在于术前需复位满意,肥胖或胸廓高的患者难以取得合适的置钉角度,不适用于骨质疏松者。陈旧性骨折由于骨折端硬化,也无法实施前路螺钉。此外,前路螺钉的植骨融合率较后路低。文献报道老年人齿状突螺钉融合率在 76%～88%之间[15-17]。Mayer等[18]基于CT对老年患者齿状突螺钉固定的融合率进行了研究,发现骨性融合率为 50%,低于既往基于平片判断的融合率。单枚螺钉与双螺钉固定融合率差异不显著,因而目前普遍认为单枚螺钉固定即可[6]。

对于一般条件差的老年患者,由于前路手术时间短、出血少、体位有利,应尽量尝试牵引复位、前路手术完成。

3.4.2 后路手术 相较于前路手术,后路固定的主要优点在于可用于术前复位不理想的病例、内固定可进一步复位、复位困难者还可通过切除寰椎后弓进行减压、融合率高; 缺点在于俯卧体位挤压脏器、出血多、损伤椎动脉的可能性大等。后路治疗老年齿状突骨折的文献较少。Kuntz等[19]报道9例后路治疗患者,7例愈合满意,翻修1例,死亡1例; Frangen等[20]报道27例后路寰枢椎螺钉固定者,6例死亡,死因为心肺功能衰竭或肺炎。提示在心肺功能欠佳的老年患者中,因慎用后路术式; 术后应重视呼吸道并发症的预防。

在本组病例中,后路内固定多采用椎弓根和侧块螺钉完成,无死亡、翻修病例。后路螺钉稳定性可靠; 在熟练的医师中也较少出现医源性神经血管损伤。对于合并侧块或后弓骨折、需行后弓切除的患者,可考虑枕颈融合,但需髂骨取骨、对转头活动影响亦大。对于寰椎侧块狭小、难以置钉且后弓结构完整者,可行钢丝捆绑辅助外固定。且钢丝捆绑法费用较低,经济条件有限的患者应考虑。Brooks法稳定性较 Gallie法好[11],但双椎板下钢丝会增加脊髓损伤的可能性。

综上所述,老年人齿状突骨折的预后较青壮年患者差,早期诊断、早期手术处理有利于提高预后、减少并发症和降低死亡率。手术方案应根据骨折特点、患者自身条件个性化制定。对于骨折线横行或斜向后下、术前复位满意、无明显骨质疏松的患者,可行前路手术。对术前复位不满意、需减压及骨质条件差的患者,应积极术前准备,采用后路椎弓根和（或）侧块螺钉以获得理想的手术效果。对于经济条件有限的患者,钢丝固定仍是一种不错的选择。

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