腰椎后路椎间融合与后外侧融合治疗腰椎退行性疾病疗效比较的meta分析

周晓枢,朱 悦

（中国医科大学第一医院骨科,沈阳 110001）

腰椎退行性疾病是老年人的常见病之一。腰椎退行性疾病可导致腰腿痛,影响日常生活。此类患者多以保守治疗为主,如理疗、按摩、腰围保护等。腰椎退行性疾病如需手术时,常采用融合技术来维持腰椎稳定性以及缓解下腰痛。后路融合技术以后外侧融合（posterolateral fusion,PLF）和腰椎后路椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）最为常用。多位学者对两种融合方式的临床疗效、并发症及功能评分等进行了报道,都得到较满意的疗效。而两种融合方式疗效的对比研究结论尚存在差异[1-3]。本文对腰椎后路椎间融合与后外侧融合治疗腰椎退行性疾病疗效进行了meta分析。

1 对象与方法

1.1 纳入标准

（1）研究类型为随机对照试验（randomized controlled trials,RCTs）; （2）随访时间不少于1年;（3）治疗对象为腰椎退行性疾病经系统保守治疗无效; （4）干预措施为腰椎后路椎间融合（PLIF）和后外侧融合（PLF）的疗效比较; （5）结局指标: 评价指标包括Oswestry功能障碍指数（Oswestry diability index,ODI）、腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、临床满意度、融合率、腰椎前凸角度、健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36）、腰椎滑脱复位率等。

1.2 检索策略

1.2.1 计算机检索 检索Pubmed、Cochrane图书馆、CNKI、万方数据库、维普数据库,对所有检索到的文献,查找并阅读其参考文献,以尽量全面地收集资料。以“椎间融合、后外侧融合、腰椎退行性疾病”为中文检索词,“posterolateral fusion，posterior lumbar interbody fusion”等为英文检索词。

1.2.2 手工检索 检索期刊包括《Spine》、《Jounal of Bone and Joint Surgery》,《Orthopedic Clinics of North America》,《中华外科杂志》，《中国脊髓脊柱杂志》等。

1.3 质量评价标准

两名评价员独立浏览题目、摘要,选择为随机对照试验的相关研究,然后查找相关文献并阅读全文,选择符合纳入标准的文献并进行文献质量评价。质量评价根据2009年更新的RCT质量评价标准对纳入研究进行质量评价[4,5]。

1.4 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的Revman 5.0软件。各临床试验结果的异质性检验采用卡方检验,若无异质性,则选用固定效应模型,否则选择随机效应模型或进行定性的系统评价。计数资料计算比值比及其95%的可信区间。计量资料的分析方法如下: 当各临床试验对同一疗效指标采用同样的量表测量时,计算加权均数差值（weighted mean difference,WMD）及其95%可信区间,否则计算标化均数差值（standardized mean difference,SMD）及其95%可信区间。

2 结 果

2.1 文献检索结果及纳入研究特征

初检共获134篇RCT文献,通过阅读标题、摘要及全文筛选文献,最后纳入4篇RCT研究[6-9],均为英文文献。共纳入腰椎管狭窄症或腰椎滑脱患者329例,均为腰椎退行性疾病（表1）。

表1 纳入研究一般特征Table 1 Characteristics of included studies

2.2 纳入研究方法学质量评价

纳入4项研究均为随机对照试验,采用van Tulder量表对4项随机对照试验进行质量评价。其中3篇≥6分,高质量研究; 1篇文献量表评分＜6,研究质量略低（表2）。

2.3 结局指标

2.3.1 手术时间与出血量 Kim等[7]研究中手术时间PLIF组明显少于PLF组（P＜0.05）。Inamdar等[6]研究中两组术中平均失血量均为500 ml,差异无统计学意义。 2项研究比较了术中及术后24 h总出血量,各研究间无异质性（I2=0%）,采用固定效应模型,分析显示合并后效应量WMD 320.03,95%CI（241.26～398.79）,两组差异有统计学意义（P＜0.00001）,PLIF组明显少于PLF组（图1）。

2.3.2 融合率 4项研究比较了两种融合方式的融合率。各研究间无异质性（I2=0%）,采用固定效应模型,分析显示合并后效应量OR 0.41,95%CI（0.19～0.85）,两组的融合率差异有统计学意义（P=0.02）,后路椎间融合组融合率高于后外侧融合组（图2）。

2.3.3 Oswestry功能障碍指数 两项研究对两种融合方式的术后ODI评分进行不少于18个月的随访,两研究间存在异质性 （I2=54.8%）,采用随机效应模型进行meta分析。合并后效应量WMD 2.86,95% CI －0.56～6.26,两组间差异无统计学意义（P=0.1; 图3）。

2.3.4 术后腰痛VAS 两项研究对两种融合方式的术后腰痛VAS评分进行不少于18个月的随访,两项研究间存在异质性 （I2=55.8%）,采用随机效应模型,分析合并后效应量WMD 0.43,95%CI 0.10～0.76,两组间差异有统计学意义（P=0.01）,后路椎间融合组对腰背痛缓解优于后外侧融合组（图4）。

表2 纳入研究的质量评价Table 2 Methodological quality of included studies

图1 两种融合方式术中及术后24 h出血量的比较Figure 1 Blood lost during operation and during the 1st postoperative day of PLF versus PLIF

图2 两种融合方式的融合率的比较Figure 2 Fusion rate of PLF versus PLIF

2.3.5 术后腿痛VAS 两项研究对两种融合方式的术后腿痛VAS评分进行不少于18个月的随访,两项研究间存在异质性 （I2=67.5%）,采用随机效应模型,分析合并后效应量WMD 0.34,95%CI －0.11～0.79,两组间差异无统计学意义（P=0.13; 图5）。

2.3.6 腰椎前凸角度 两项研究对两种融合方式术前、后腰椎前凸角度进行测量,随访不少于18个月,两项研究无异质性（I2=0%）,采用固定效应模型进行分析,合并后效应量WMD －2.43,95%CI －5.42～0.55,两组间差异无统计学意义（P=0.11; 图6）。

2.3.7 其他 Inamdar等[6]通过1年的随访,PLIF组和PLF组临床满意度分别为87.5%和100.0%,而滑脱复位度分别为48.0%和39.0%,PLIF组滑脱的复位率明显优于PLF组。Musluman等[9]的研究中对两组术前术后SF-36评分进行对比,在3个月（P=0.005）和18～72个月（P=0.015）的两次随访结果显示PLIF组优于PLF组。

图3 两组ODI评分的比较Figure 3 ODI score of PLF versus PLIF

图4 两组腰痛VAS评分的比较Figure 4 VAS score of Low back pain in PLF versus PLIF

图5 两组腿痛VAS评分的比较Figure 5 VAS score of leg pain in PLF versus PLIF

图6 两组前凸角度的比较Figure 6 Lumbar lordosis angle of PLF versus PLIF

2.3.8 并发症 Cheng等[8]研究中PLF组出现3例螺钉折断、2例内固定装置松动,而PLIF未出现内固定物的折断或松动。Musluman等[9]研究中PLF组2例由于腰痛进一步加重给予二次手术,PLIF组 1例由于术后4个月发现椎间融合器移位给予二次手术。Kim等[7]研究中PLIF组出现1例暂时性神经根麻痹; 1例永久性神经根麻痹。

3 讨 论

PLIF最早是在1944～1945年由Briggs,Milligan和Cloward等[13]首次提出,椎间融合是通过椎间隙植入自体骨或椎间融合器达到融合。PLIF主要通过前柱椎间融合保留椎间隙高度,对神经根的减压起到间接作用; 并且能够维持腰椎冠状面和矢状面的平衡从而缓解腰痛症状; 理论上通过椎间融合可以达到更确切的融合[10-12]。Watkins[14]于1953年最早应用后外侧融合既小关节外侧、横突间植骨融合技术治疗腰背痛。相对而言PLF具有操作简单、手术时间短、费用较低等优点[15]。而对于腰椎退行性疾病,在融合方式的选择上,各学者观点存在差异,因此本研究收集两种融合方式疗效的比较的RCT进行meta分析,为临床提供了治疗依据。

多项研究报道PLIF在临床疗效方面并不明显优于其他融合方式。通过对两项研究的ODI及腰腿痛VAS评分的对比发现,PLIF组与PLF组在术后ODI及腿痛缓解方面较术前都有明显改善,而两组间差异并无统计学意义。但Müslüman等[9]的研究中对两组术前术后SF-36评分对比,随访结果显示PLIF组优于PLF组,PLIF组的术后腰痛VAS评分合并分析后也明显优于PLF组。Cheng等[8]认为这可能与PLF对腰椎软组织的广泛剥离有关。有些学者认为下腰椎融合术后腰椎前凸角度的改变是导致邻近节段退变和腰痛的原因之一[16,17]。Müslüman等[9]的研究中发现PLIF组更好的改善了腰椎前凸角度和椎间隙高度,并与临床疗效呈正相关。Kim等[7]术后随访时两组腰椎前凸角与椎间隙高度差异无统计学意义,临床疗效（ODI、腰腿痛VAS）差异也无统计学意义。

4项研究均给予椎弓根钉螺钉固定并分别采用PLIF或PLF的融合方式,经合并分析后,PLIF组融合率高于PLF组,差异有统计学意义。4项研究均通过影像学随访来评定融合与否,但影像学判定与手术探查有一定差异,且从影像学角度PLIF组判断达到融合与否要较PLF组容易一些。因此,结果可能存在一定的偏倚,PLF组融合率可能低于真实值。

综上所述,本研究纳入4篇RCT,3篇研究为高质量文献,1篇研究质量略低。共329例腰椎退行性疾病患者,通过合并分析显示PLIF的融合率和腰痛缓解上优于 PLF组,术中及术后 24 h总出血量PLIF组明显少于PLF组,其余指标（ODI、腿痛、腰椎前凸角度）差异无统计学意义。但符合纳入标准的研究较少,未采取漏斗图进行分析,可能存在发表偏倚。各研究方法学存在不同程度的局限性,如未描述具体随机方法,未采取分配隐藏、未实施盲法评估以及未进行意向治疗分析,因此纳入研究可能存在选择性偏倚、测量偏倚、失访偏倚。纳入患者疾病及手术指证并不完全一致,因此本研究所得结论仍需多中心大样本长期随访的随机对照研究来进一步验证。

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