根除老年人消化性溃疡合并幽门螺旋杆菌感染的治疗策略

朱 峰, 罗声政, 郑 萍, 宛新建, 李 雷, 陆伦根

（上海交通大学附属第一人民医院消化科, 上海 200080）

幽门螺杆菌（helicobacter pylori, Hp）感染与消化性溃疡的发生密切相关, Hp根除也已成为公认的消化性溃疡治疗的关键措施，但不同方法对老年人消化性溃疡（peptic ulcer in the aged, PUA）患者Hp根除率及溃疡愈合率的临床疗效差异、首次Hp感染根除失败后二次补救治疗效果如何等报道不多。本文对PUA患者上述问题进行了初步研究, 为临床PUA伴Hp感染患者根除治疗提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入上海交通大学附属第一人民医院2009年7月至2010年7月间261例经胃镜下确诊为PUA（胃溃疡、十二指肠溃疡, 年龄≥60岁）且经尿素酶法明确合并Hp感染的患者。排除标准: 消化性溃疡合并活动性出血、穿孔或幽门梗阻; 恶性肿瘤; 相关药物过敏; 治疗前 4周内服用质子泵抑制（proton pump inhibitor, PPI）或H2受体拮抗剂、铋剂、抗生素; 重要脏器功能不全; 妊娠期或哺乳期。溃疡愈合标准为自觉症状消失, 溃疡面愈合; Hp根除标准为13C呼气试验阴性。将患者随机分为PPI三联1周疗法（n=130）及铋剂三联1周疗法（n=131）。两组病例在年龄、性别、病程、病种以及烟酒嗜好上均无统计学差异（P＞0.05; 表1）。

1.2 治疗方法

PPI三联疗法: 奥美拉唑（常州第四制药厂）20 mg＋克拉霉素（美国雅培制药有限公司）0.5 g＋阿莫西林（香港联邦制药有限公司）1.0 g, 每日2次, 口服;铋剂三联疗法: 枸橼酸铋钾（丽珠集团丽珠制药厂）0.22 g＋克拉霉素0.5 g＋阿莫西林1.0 g, 每日2次, 口服。两组疗程均为1周, 其后继续进行4周正规抗溃疡治疗（PPI联合胃粘膜保护剂）, 停药1个月后复查胃镜, 比较两种方法Hp根除率及溃疡愈合率的差异。对Hp首次根除失败患者, 再次随机行包含左氧氟沙星的10日序贯疗法（前5日给予奥美拉唑20 mg＋阿莫西林1.0 g, 每日2次, 口服; 后5日给予奥美拉唑20 mg＋克拉霉素0.5 g, 每日2次, 口服, 并给予左氧氟沙星0.5 g, 每日1次, 口服）或PPI、铋剂四联1周疗法（奥美拉唑20 mg＋枸橼酸铋钾0.22 g＋克拉霉素0.5 g＋阿莫西林1.0 g, 每日2次, 口服）。

1.3 统计学处理

统计分析包括符合方案（per protocol, PP）群组分析和意向治疗（intention-to-treat, ITT）群组分析。采用SPSS12.0统计软件进行卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种方法进行Hp感染根除疗效比较

结果显示, 两组各有 3例患者失访, 相比于铋剂三联疗法, 无论按ITT还是PP群组分析, PPI三联疗法 Hp根除率及溃疡愈合率均高于铋剂三联组（P＜0.05）; 不良反应轻微, 包括口苦、纳差、恶心、呕吐、头晕等, 无需特殊处理, 未停药, 两组间不良反应发生率无明显差异（P＞0.05；表2）。

2.2 两种补救方法进行Hp感染根除疗效比较

结果显示, 两组各有 1例患者失访, 对于首次三联疗法失败者以10日序贯疗法补救Hp根除率较高（P＜0.05）; 不良反应包括口苦、纳差、恶心、呕吐、头晕头痛, 10日序贯疗法发生率较四联疗法低（P＜0.05；表3）。

表1 患者一般资料Table 1 General data of patients

表2 不同方法进行Hp感染根治并停药1个月后疗效观察Table 2 Effect of different method for Hp eradication and ulcer healing one month after drug withdrawal

表3 不同补救方法行Hp感染根治1月后疗效观察Table 3 Effect of different redemy method for Hp eradication one month after therapy

3 讨 论

Hp可导致多种胃十二指肠疾病, 是消化性溃疡的主要致病因素之一[1]。流行病学提示, Hp感染呈全球性分布, 人类感染率在50%以上, 尤其在发展中国家, 感染率高达80%[2], 且随着人口老龄化进程,消化性溃疡发病率逐年上升。根除Hp已成为消化性溃疡的主要治疗措施之一, 并成为预防溃疡复发的关键。目前PUA患者合并Hp感染的根除国内未见系统报道。

PPI或铋剂联合两种抗生素的1周疗法是目前公认的根除Hp感染的一线方案[3,4]。尽管PPI、铋剂联合两种抗生素的四联疗法也被看作一线方案, 但对于老年患者, 需考虑老年人药物代谢过程中相关特点, 如药物吸收减少、代谢和排泄缓慢、不良反应随药物种类和数量增多而增加等因素。我们对PUA首次Hp感染者首选PPI或铋剂联合两种抗生素1周疗法进行观察, 结果表明, 两种疗法不良反应发生率相似（P＞0.05）, 但PPI三联疗法Hp感染根除率及溃疡愈合率明显增高（P＜0.05）。这主要由于PPI通过强烈抑酸效应, 提高了胃腔内pH值, 不利于Hp生长, 此外, 在pH＞4的基础上能充分发挥阿莫西林、克拉霉素的抗菌活性。

研究也证实, 相当一部分PUA患者首次Hp根除失败, 甚至有些患者溃疡内镜下已经愈合, 但 Hp检测仍为阳性, 考虑与目前常用的抗生素如克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等耐药性大幅增加有关[5,6]。对于此类患者, 我们比较了包含左氧氟沙星的10日序贯疗法（前 5日给予奥美拉唑 20 mg＋阿莫西林1.0 g, 每日2次, 口服; 后5日给予奥美拉唑20 mg＋克拉霉素0.5 g, 每日2次, 口服, 并给予左氧氟沙星0.5 g, 每日1次, 口服）和PPI、铋剂四联疗法（奥美拉唑20 mg＋枸橼酸铋钾0.22 g＋克拉霉素0.5 g＋阿莫西林1.0 g, 每日2次, 口服）进行补救, 结果表明, 10日序贯补救疗法 Hp根除率较为满意（P＜0.05）, 不良反应发生率也较低（P＜0.05）, 考虑这是由于左氧氟沙星为广谱喹喏酮类抗生素, 对多数革兰阳性和革兰阴性菌具有杀菌活性, 生物利用度高且耐受性好[7]。药敏实验证实, 对克拉霉素及甲硝唑同时耐药, 但对左氧氟沙星敏感的患者其Hp根除率高达92%[8]。目前部分欧美国家已推荐左氧氟沙星作为Hp二线根除治疗方案的备选抗生素[1,9]。但本研究中老年患者四联疗法进行 Hp根除补救不良反应发生率高达36.8%, 值得重视。我们发现通过适当延长疗程且包含左氧氟沙星的 3种Hp高敏感性抗生素轮换使用, 可有效提高补救效应, 且不良反应较轻, 但确切机制有待进一步阐明。

总之, 我们的研究初步表明, PPI三联疗法可作为PUA合并Hp感染的首选根除方法, 有较高的溃疡愈合率和 Hp感染根除率; 首次根除失败者可优先改用包含左氧氟沙星的10日序贯疗法进行补救。但由于样本量较小, 尚需进行更大规模的临床和基础研究并阐明机制。

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