早期乳腺癌可以保乳治疗

在我诊疗的病人中，有一位中学的王老师给我留下了深刻的印象：

王老师35岁，工作精明能干，乐于助人。但在一次体检时，医生发现王老师右侧乳房长了一个肿块，当时大夫建议她手术切除。但她害怕查出乳腺癌切除乳房，所以不敢去看外科医生。王老师采取逃避的态度，自己找偏方吃中药，但乳房肿物不见小，反而越长越大。在家人和朋友的劝说下，王老师到医院做了检查，被诊断为乳腺癌，由于耽误了病情，最后不得不切除了右侧乳房。

手术后，王老师不愿接受眼前的现实，回到病房后见到家人泪流满面，情绪不稳，突然失语，在大夫及家人的耐心心理疏导后，才逐渐好转。后来在化疗期间，王老师一直感觉伤口及全身疼痛难忍。此后数天，王老师每日都要求注射止痛针。出院后，王老师一直不能摆脱乳腺癌的阴影，性格大变，不敢抬头看人及大声说话，总觉得同学同事用异样的眼光看她。回到家，见到原来熟悉的环境即产生恐惧不安，总担心肿瘤复发、转移。每周都想到医院咨询、复查，长期处于焦虑、抑郁及顽固失眠状态，无心工作和学习。病后，王老师也不愿让爱人看到她残缺的身体，变得敏感多疑、尖酸刻薄，常常无端猜忌，最终导致夫妻离异。

可见，一侧乳房的去除，女性特征的丧失，形体外观的变化，会给乳腺癌患者造成巨大的心理和躯体损害。

我国乳腺癌的发病率近年来一直呈上升趋势。中国抗癌协会公布的数据显示：上海每10万人口中就有乳腺癌患者56.2人，北京也高达45人，年均增长速度达3%。女性31岁以后，乳腺癌发病率直线上升， 高发年龄在36～60岁之间，占80.51%。 其中，发病率最高年龄段是41～45岁，其次是56～60岁之间。

其实，乳腺癌并没有想象的那么可怕，只要定期体检，早期发现，积极治疗，是完全可以治愈的。同时，早期乳腺癌是不用切除乳房的。

乳腺外科治疗的新时代

① 全乳切除术不断地减少，保乳治疗不断地增加。

② 区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转移的病人。

③ 保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方法。根治和扩大根治性乳房切除术已经成为历史，改良根治乳房切除和腋窝清扫仍是一种重要的手术方式，乳腺癌的外科治疗已经进入了根治性保留乳房手术时代。

目前，保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受，成为早期乳腺癌的首选治疗方法。欧美国家约50%的乳腺癌病例接受保乳治疗。保乳治疗强调的是：达到肿瘤局部的有效控制，保留的乳房应具有美容和功能上的价值。

保乳手术的适应证

保乳手术适用于原发肿瘤直径≤3cm，腋窝淋巴结未扪及，且无远处转移的乳腺癌。欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽，乃因西方国家妇女乳房偏大，且对保乳有迫切要求，故对瘤体直径≤5cm者也行保乳术。我国亦有报道指出，对瘤体直径≥3cm-≤5cm者，先行3~4周期新辅助化疗，使肿瘤直径缩小为3cm或以内，再行保乳术。

医生在选择保乳手术病例时一般要考虑以下问题：

①瘤体与乳头的距离一般＞2cm；

②瘤体大小与乳房比例适宜；

③患者年龄在20～60岁；

④患者强烈要求保乳并具备接受全程治疗及终身随诊的条件；

⑤临床腋窝淋巴结阴性；

⑥术后形体美容效果的评估。

欧美的外科医生对保乳手术病例的选择更为宽泛一些，不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保乳手术，腋窝淋巴结的状况也不影响保乳手术的开展。中国医生对保乳手术的态度相对较为谨慎。

保乳手术后的放疗

术后放疗是防止乳腺癌保乳手术后局部复发的重要治疗步骤，是保乳治疗中不可缺少的治疗手段。术后放疗应尽早开始，最迟不超过术后6周，否则将会影响局部控制和远期生存。

保乳手术后的化疗与内分泌治疗

保乳手术后一般是先放疗后化疗，但具有以下若干项高危因素者应首先进行全身化疗，采用保乳术后先化疗→后放疗→再化疗的方案：

年龄≤35岁；淋巴结转移≥ 4个；病理检查可见脉管瘤栓；核分级达Ⅲ级；ER、PR阴性；Her-2/neu阳性；组织蛋白酶D阳性；S期细胞数明显增多；骨髓发现微转移等。

化疗方案多采用CAF或紫杉类药物方案。部分患者需要进行内分泌治疗，绝经前患者可选用TAM类药物，绝经后患者可采用芳香化酶抑制剂。

保乳治疗后定期复查

保乳治疗的原则是不降低远期生存率，不增加局部复发率，故治疗后的随访工作尤为重要。复查中除定期体检外，还应定期进行乳腺钼靶照相和乳腺超声检查，一旦发现局部复发还可行乳腺单纯切除，若处理及时一般不影响远期生存率。

专家简介

鲁瑶，中日友好医院普外二科主任医师。对乳腺甲状腺疾病、疝病、胃肠道恶性肿瘤、肝胆胰等普外科常见病多发病的诊断和治疗方面有着独到的见解和治疗方法。特别是在乳腺、甲状腺等良恶性疾病、疑难杂病等诊治方面有独到的技术优势，如乳腔镜手术、早期乳腺癌保乳手术。出诊时间:每周二下午、每周五上午，门诊三楼普外科。