“五四三二一”推进医疗改革

鲍勇

五，即五定；四，即四方付费；三，即三方监管；二，即实行双向转诊；一，即一年一次考核。

上海的医改工作总体上走在全国前列，绝大多数指标在全国排名靠前，综合排序全国第一。特别是在以下四个方面，笔者认为成绩比较显著：首先，领导非常重视医改工作。比如连续十多年将社区卫生服务中心建设列为市政府实事工程。上海公共卫生经费一直居全国前列，2011年以常住人口计，本市基本公共卫生服务项目经费达到人均50元以上。其次，逐步形成了具有上海特色的医改模式。各区县在市医改实施意见的指导下，结合各自实际，加强公共卫生和基本医疗服务，积极探索公立医院运行机制改革，试点推行家庭医生制度，在缓解“看病难、看病贵”方面累积了经验。比如，闵行区大力推进信息化建设，初步建成了区域卫生信息系统，提升了服务效率和监管水平；徐汇区居民健康管理小有成效，为病人、亚健康人群提供了有效的服务；金山区加强区内医疗卫生资源整合，通过成立医疗联合体等措施，完善医疗服务网络，提高了现有资源的使用效益。如果每一个区都有自己的模式，汇總后就形成了“上海模式”。其三，人才培养逐渐形成规模。上海首创了“5+3”为主体的临床医学人才培养体系（5年本科加上3年规范化培训，授予硕士学位），已经得到国家认可；最近又推出“3+2”（3年专科加上2年规范化培训，授予本科学位）。其四，开展社区卫生服务绩效评价，干多干少不再一个样。

但是，笔者在从事社区卫生服务研究时也感到，基层医改工作仍有四大问题需要解决：首先是医院与社区卫生服务中心联动不起来。医院自负盈亏，以营利为目标，不是真正意义上的公立，而社区卫生服务中心实行“收支两条线”，两者是两个体制，难以实现联动。二是社区医护人员工作积极性不高。近年来社区卫生服务中心工作量增幅较大，而员工收入并没有随着工作量的增加而提升，这种工资设定机制挫伤了他们的积极性。三是信息化程度不高。信息联网仅做到区一级，没有在全市内整合起来，投巨资进行的信息化没有充分发挥作用。四是社区卫生人才不足，特别是远郊地区，如奉贤、金山、青浦，吸引不了优秀人才。

对于这些问题，笔者有五条建议，可以概括为“五四三二一”。

五，即五定。定首诊机构（急诊除外），可以考虑从一些区开始试点；定基本医保为健康保险，将体检纳入医保；定基本医疗项目、质量（临床路径）、费用；定公共卫生项目，对目前本市所有公共卫生项目进行重新梳理，保留预防免疫等较为有效的项目，并根据实际情况，对其他项目作出调整；定服务人群，如建议在郊区按照人头拨付医疗经费，节余归区医疗机构，同时财政配套奖励，让老百姓、医生、政府都得益。四，即四方付费。政府提供基本医疗、基本公共卫生服务；医保提供健康保险；个人承担自付段费用；医疗机构开具的医疗费超过上限时要接受惩罚。三，即三方监管。把政府监管、老百姓监督、第三方监督结合起来，破解过度医疗等监管难题。二，即实行双向转诊。让病人在上下级医疗机构之间真正流动起来，使有限的医疗资源发挥更大的效益。一，即一年一次考核。要不断完善考核制度，防止考核走过场，实现奖优罚劣；同时，考核不能太频繁，不能过多增加考核对象的负担。

（作者系上海交通大学医学院公共卫生学院教授）