肺炎：老年人的“特殊朋友”

张伟 迟春花 吴剑卿 杨丽伟

刘奶奶已经70多岁，身体还很硬朗。老人家平时也很注意锻炼，早起跑步，晚上打球，也很少生病吃药。然而，眼看着元旦要到了，刘奶奶却着凉了，除了咳嗽、流鼻涕外，还有头晕、恶心，她自认为身体底子强，自己吃点药对付着，也就没去医院。可1个星期过去了，刘奶奶的咳嗽还是没有好转，还出现胸闷、气喘的表现。家人连忙把她送到医院，一检查，肺部感染，诊断为老年人肺炎，医生说，再晚点就诊，很可能出现严重并发症。

老年人肺炎易被漏诊

老年人肺炎发病率高，且多有以下临床特点——

威胁性大

老年人肺炎的发病率大约是青年人的10倍，因肺炎致死的患者绝大多数是老年人，而且随着年龄的增加，病死率成倍增加。导致老年肺炎发病率和死亡率高的原因，客观上是因机体老化，导致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，各重要脏器功能储备减弱或罹患多种慢性严重疾病。

起病隐匿

上面说了老年人肺炎多发和死亡率高的客观原因，其主观原因则是诊断延误和治疗措施不当。这一点，又与老年人肺炎起病隐匿的特点分不开。老年肺炎的起病常有以下两种表现：最常见表现为患者健康状况逐渐恶化，包括食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、头晕、急性意识模糊、体重减轻、精神萎靡，这些表现对肺炎均非特异性；另一表现为基础疾病的突然恶化或恢复缓慢，如心衰在适当治疗中仍复发或加重，当肺炎的病原被有效控制后，另外的致病菌又会发生，故肺炎的发生时间和持续时间均较难确定。

症状不典型

就一般肺炎来看，通常情况下有发烧的表现，有咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛这些呼吸道症状，白细胞高，肺部听诊能听到啰音，胸片上有炎症的表现，医生根据这些就可以诊断为肺炎。

然而，老年人得肺炎往往没有以上特征，他可能不发烧，或者仅觉得胃肠不舒服，精神倦怠、嗜睡，原来经常出去遛弯儿的现在不出去了，精神萎靡；有的老人表现为晕倒；还有的表现为淡漠，跟他讲话没有什么反应。这些不典型的表现，易被忽视。

老年人肺炎易被忽视还有一些其他方面的原因，例如，有的老年人认知能力较差，对自己身体情况的变化、某些症状的出现不能及时发觉；或者对自己的健康重视不够，认为年纪大了，有这种或那种不适很正常，不会有什么大病；或者因为出入不便，也怕麻烦家人，因此未及时将自己的病情告诉家人。也有一些独居老人，儿孙辈都忙于工作，难免照顾不到，未能及时发现长辈的健康状况有变，或者未及时引起重视。

易出现并发症

这是老年人肺炎的另一个特点。肺炎可导致基础疾病的加重，比如血糖波动、心衰加重、心绞痛发作、呼吸衰竭、肾功能恶化等，甚至可出现在肺炎症状之前。因此，肺炎成为“多米诺骨牌” 中的第一张倒下的牌，使得老年人本已处于边缘状态的脏器功能，在肺炎的打击下进一步恶化，严重时造成多脏器功能衰竭。

因此，老年人特别是其家属也要尽可能多了解一些老年性肺炎的常识，要认识其症状的不典型性。如果发现老年人感冒，精神状况下降，食欲减退或出现咳嗽、呼吸困难等症状；或出现不能解释的功能状态下降；或原有基础疾病不明原因恶化，都要想到是不是老年性肺炎，及早到医院检查治疗。医生在接诊时应认真询问病史和仔细查体，并借助X胸片进行明确诊断。

统筹兼顾，及时治疗

胸部X线检查是诊断肺炎的重要手段，一旦肺内出现新的浸润灶即可诊断。但各种不同的病原体感染的肺部表现，却缺乏特征性而不易区分，当患者伴有脱水，特别在血液中白细胞偏低时，可减缓肺部浸润灶的出现。诊断的时候，还应注意肺部基础疾病的干扰，伴发肺气肿、肺大疱时，于X线上常出现不完全性实变阴影；伴发充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺梗塞时，常易导致肺炎的漏诊。

肺炎病灶多不局限于单叶，即使是肺炎链球菌感染肺炎亦常侵犯至多叶。吸入性肺炎病变多位于上叶后段或下叶上段，以右肺为多见，容易化脓，产生坏死、液化和空洞形成，且常并发脓胸。老年人肺炎病情恢复多缓慢，老年人肺癌的伴发病率高，肺部炎症治疗吸收不完全，或反复在一局部产生炎症时，应通过痰液、纤支镜等检查以排除肺癌所致的阻塞性肺炎。

及时诊断是合理治疗、延缓病情恶化的关键一步。

常规治疗

精心护理及保暖对老年人肺炎颇为重要。进食以富含营养、易消化、清淡的食物为宜，适当地多饮水，昏迷患者应给鼻饲流质。

老年人咳嗽痰多者，宜用祛痰剂，不宜镇咳，经常翻身拍背以助排痰；伴有高热者，宜采取物理降温，如酒精擦浴，冰袋敷前额、颈部及腋下、腹股沟等处，不宜用解热剂，以免退热时大量出汗，导致虚脱或低血容量性休克。缺氧者应给予低流量持续给氧法，以血气分析做动态观察。

对抗感染

肺炎有许多分类方法，不同的类型，治疗也有所不同。

根据肺炎发生的地点不一样，肺炎可分医院获得性肺炎、社区获得性肺炎、敬老院获得性肺炎。

肺炎还可以有很多病原体。细菌引起的叫细菌性肺炎，还有支原体、衣原体、军团菌，后面这3个一般称作非典型病原体。

明确老年人肺炎的病原体十分困难，常用的痰培养检查易受到许多因素干扰，影响正确判断，所以大多是经验性治疗。因此，选择抗菌药物既要早期、足量，确保治疗的高效性，又要有节、有序，确保治疗的安全性，即治疗应“到位而不越位”。

在病原菌未确定之前，临床医师也可根据病情特点，凭借临床经验选药。若考虑为肺炎球菌感染，各型肺炎球菌对青霉素均敏感，故青霉素应为首选药物，宜用青霉素G，不宜应用大剂量的青霉素钠，因钠盐排泄时同时带走大量的钾离子，容易引起低血钾；若疑为流感杆菌混合感染，则应使用氨苄青霉素，以后再根据培养结果及药敏试验选用抗生素；金黄色葡萄球菌肺炎可选用半合成青霉素及先锋霉素，也可选用万古霉素、林可霉素；对革兰氏阴性杆菌感染，可选用氨基糖甙类和一种头孢菌素（或一种半合成青霉素）；绿脓杆菌感染首选羧苄、磺苄或呋苄青霉素等。

老年人肾功能有生理性减退，尤其高龄者抗菌药物自肾脏排出速度会减慢，造成药物在体内蓄积引起不良反应。毒性较大的抗生素，如链霉素、新霉素、妥布霉素、巴龙霉素、大观霉素等氨基糖苷类、去甲万古霉素等则应尽可能避免使用，因为可能引起严重的肾功能损害。氨基糖苷类还可引起耳鸣、失聪和头晕、平衡失调等不良反应。此外，由于老年人可能服用其他疾病的药物，药物之间的相互作用必须引起重视。

防治并发症

老年人肺炎容易发生并发症，需注意防治。由于老年人体液总量和细胞内液较青壮年为少，肾小管的重吸收功能减退，故老年患者容易发生脱水、低离子血症及心律失常，应密切监测，发现异常及时处理。有脱水者需静脉补液，因老年人心功能欠佳，一定要控制补液速度。

因老年人肺炎和快速输液时常可诱发肺水肿，故也可酌情应用强心剂。

呼吸衰竭者可用呼吸兴奋剂，必要时应用机械通气治疗。患者呼吸道阻塞，可引起二氧化碳潴留，促发呼吸酸中毒；呼吸过频过快可导致呼吸性碱中毒；肺炎使机体各脏器缺氧，可引起代谢性酸中毒；也可发生医源性代谢性碱中毒。

此外，老年糖尿病患者发生肺炎，应积极控制糖尿病，否则单纯治疗肺炎疗效欠佳；对于体质弱、营养不良、低蛋白血症或贫血的老年人，应特别重视加强营养支持疗法，适当增加优质蛋白的摄入量，或间断输入少量鲜血、血浆或白蛋白，对促进病情恢复起着十分重要的作用。

以上这些情况常影响治疗效果及患者的预后，应注意防止及纠正。

总之，患病期间要全面兼顾，适当休息，合理营养，适当使用对症治疗药物。如果经初步治疗病情未见好转，应该请医师进一步检查。如肺炎诊断是否正确？抗生素使用是否恰当？有无其他影响治疗效果的因素？以便及时调整方案。

预后较差，预防是关键

由于老年人各种器官功能衰退，自身免疫功能低下，抗病能力差，加上老年性肺炎患者大多数合并有基础性疾病，容易出现多种并发症，治疗难度较大，预后较差，因此，预防发生老年性肺炎至关重要。

防止受凉

感冒是老年性肺炎的重要诱因，冬春季气候寒冷，老年人要适时增减衣物，注意防寒保暖，避免受凉感冒。一旦发生感冒或呼吸道感染要及时彻底治疗，不可在家硬扛，以防迁延不愈而发展成肺炎。患慢性病尤其是合并呼吸道疾病的老年人，要积极治疗。

接种疫苗

我国是流感的多发地区，老年人以及患有各种慢性病或者体质虚弱者更容易患流感。流感和肺炎就像姐妹，针对老年人免疫功能减退的现象，可以采用流感疫苗和多价（23价）肺炎链球菌疫苗注射。尤其是年龄>65岁，或有慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性心血管病、慢性肝脏疾病、糖尿病等，可以考虑接种疫苗。但是若有过敏体质或严重心肺功能不全则不宜接种；而在慢性疾病急性发作期，或急性发热期间，则暂不宜接种，需等待病情控制后再考虑接种。

防止误吸

吞咽反射和咳嗽反射减弱的老年人极易发生吸入性肺炎。有资料报道：老年人误咽引起的吸入性肺炎中，有明显误咽史者占62%，38%的患者虽然无突然误咽病史，但这些人也多是在进食时反复少量的误咽，或是在睡眠中将上呼吸道分泌物吸至下气道而不能净化清除所致。吃饭时要注意小口进食，细嚼慢咽，以防食物误入气管，引起吸入性肺炎。尤其是脑血管有病变的人更要加以注意。老年人特别要增强口腔护理，以减少口咽部定植菌，长期卧床患者应置于半仰卧位以减少误吸的发生。

注意生活起居

根据冬春季气温变化，老年人可适时、适量地进行户外活动，合理地锻炼身体，如散步、打太极拳、深呼吸及扩胸运动等，不仅可以强身健体，增强免疫功能，还可增强对气温骤变和寒冷的适应能力。即使是卧床不起的老人，翻翻身，拍拍背，活动活动手脚也是有好处的。

老年人的居室既要注意保暖，又要经常通风换气，保持室内整洁、空气清新和适量湿度。保持空气清新的有效方法就是经常开门开窗，通风换气，即使是气候寒冷的冬季，每天也应开窗数次，更换室内空气，以保持室内空气清新。要注意防止尘埃、微粒的污染，尤其是冬春季节。当人处于污染的环境中，每次呼吸吸入的微粒的数量将会成十倍甚至百倍的增加。这些微粒成为经常性的刺激物而导致局部炎症的发生，使肺部产生更多的分泌物，从而降低肺功能。

为防尘埃、微粒的污染，要注意个人卫生，勤理发，勤洗澡，衣服经常换洗，被褥常常拿出去曝晒。打扫室内卫生时尽量采用洒水、湿扫的方法或用湿拖把拖地板，家具用湿抹布擦抹，以减少和防止尘埃飞扬。

此外，还要合理饮食。中医认为，冬季老年人的日常膳食应以温、补为主，平日多吃一些营养高、易于消化的食物，多饮水，以痰液稀释利于排出，不吸烟，少喝酒，尽量少去人声嘈杂、空气污浊的公共场所，减少交叉感染。

要有健康良好的心态

古人早就注意到人的情绪和健康的关系，认为养生之法数以万计，但“养神为首”。 现代医学也认为，许多疾病的发生、发展和恶化，与人的心理状态息息相关。人们常说老年人是“老小孩儿”，人到老了有时在心理上和孩子一样，家人除在生活上对老人悉心照顾外，在精神上也要多抚慰，想法哄老人高兴、开心，避免忧郁、焦虑、紧张等不良因素的刺激，经常保持情绪乐观、促进身心健康。