老张饭后腹痛之谜

李增烈

在科室留言板上有一则顺口溜：

老人餐后腹绞痛，症状由轻日加重；害怕进食苦消瘦，常规治疗不见功。

临床鉴别是基础，肠道缺血莫放松；血管造影金标准，动脉硬化是元凶。

这是怎么一回事？还得从老张饭后腹痛说起。

我们知道，胃肠道和体内其他脏器一样，必须从血液中得到氧气和营养物质供应。身体里有三条大血管来供应胃肠道所需：肠系膜上动脉（负责小肠和右半侧结肠），肠系膜下动脉（供应左半侧结肠），腹腔动脉（主管十二指肠、胰腺等），其中“领地”最宽广的当推肠系膜上动脉。这三者之间联系密切，有相通的“旁道”，称为侧支循环，为紧急情况下调配血液的途径。血液运行正常必须管道通畅，血液充足，并能根据需要，满足胃肠道生理活动（消化）的需求。

了解了这些，下面我们就开始谈谈老张。

别看老张年过80，生活却相当时尚，上网、录相、刻碟片……样样都精通，还是一位全家公认的“美食家”。可近两三年来，“美食家”碰上了麻烦，那就是饭后腹痛，多于放下碗筷后10～15分钟出现，且逐渐加重，1～3小时内慢慢减轻。最初的两年只是隐隐作痛，逐渐发展到现在的绞痛，甚至没吃饱也会发生腹痛。奇怪的是，蹲在地上或趴在床上，疼痛可以减轻、甚至消失。

近一年来老张跑遍了省上的大医院，检查也做了不少：怀疑胰腺问题，CT和磁共振，至少各两次，每次都是在B超检查后进行的；怀疑结肠病变，结肠镜检查只发现轻度炎症；胃镜诊断为中度萎缩性胃炎；为排除小肠疾病，接受过胶囊内镜检查，并无特殊异常。但在做全消化道钡餐造影时，发现小肠活动度异常，小肠肠袢轻度扩张并分开，肠系膜增厚；顺藤摸瓜，消化病医院的专家给他做了数字减影血管造影（DSA），结果显示，上动脉与腹腔动脉都有明显钙化征，但未完全阻塞，有部分侧支循环形成。

这次老张又因腹痛到医院就诊，接诊的李教授仔细询问病史，查看了报告，建议老张住院。在次日的全科医生查房时，李教授对老张的病情作了全面分析，“首先，我们不要忘记，这是一位老年患者，而且有明显的动脉硬化和高血压。他的主要症状有两方面，腹痛和消瘦。当然这两者可以有关，或许完全无关，因而病史就成了关键。患者清楚告诉我们，他的食欲一直很好，从无厌食，就是因为吃了饭后腹痛，而且越来越重，所以不敢吃、害怕吃。所以说，患者的消瘦和腹痛有关。那么，哪些消化系统病会有饭后腹痛，性质又是绞痛，并导致消瘦呢？”

李教授接着指出：“我们知道，重度慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎，常伴有腹痛，但程度不重，经常是隐隐作痛。更重要的一点，由于胃酸和胃蛋白酶分泌不足，这类患者都有程度不同的食欲不振。张老的病史和胃镜结果，显然与此不符合。”

李教授又说，“食欲好、同时出现消瘦和腹痛，不应忘记甲亢，其腹痛甚至可以是绞痛性质，但多出现在甲亢危象时。这位患者体格检查没有甲亢线索，更不用说危象了。糖尿病是老年人常见病，也可以出现这3种症状，但血糖化验否定了糖尿病的诊断。”

“还是回到饭后腹痛这一核心问题上来。”李教授继续分析说，“吃饭加重谁的负担呢？当然是胃肠道，尤其是小肠。负担加重需要谁来支持呢？氧气和营养。它们又靠谁来运输呢？血液。血液从何而来呢？动脉血管！”他这连珠炮似的自问自答，答案好像已经呼之欲出。

“数字减影血管造影（DSA）证实肠系膜上动脉发生硬化，进而可造成血管狭窄、小肠缺血。而患者的全消化道钡餐提示肠系膜增厚，可以诊断为慢性肠系膜缺血，患者的临床表现十分典型。”李教授接着说：“当然，并不是每个可疑病例都和他一样，要做那么多特殊检查，才能确诊。诊断的基础在于排除其他常见胃肠道疾病。动脉硬化相当普遍，与动脉硬化有关的病也很多，关键是我们要想到它。至于治疗，主要是内科方法，除了加强营养支持外，扩张血管药物（如丹参），包括中药制剂在内，都可应用，重症患者需要接受动脉再建手术。还要注意，少量多餐也很重要。”

经过李教授一番分析，终于找到了老张饭后腹痛的原因。

编辑/杨丽伟 jtyy6729@163.com