唐山市非营利性医院收入构成现状的调查

王文光

【摘要】 文章通过调查唐山市5所具有代表性的二级以上非营利性医院2004—2006年的收入构成情况，并按不同级别医院进行对比分析，以期为制定区域卫生规划提供依据。

【关键词】 非营利性医院； 收入； 收入构成

非营利性医院运营现状的研究是制订卫生规划与卫生政策的基础工作。基于此，对唐山市非营利性医院收入构成现状进行调查研究。

一、研究背景和意义

医药卫生体制改革的总体目标是为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。但看病贵已经成为当今社会备受关注的问题之一，由此衍生的医患矛盾加深等社会问题也日趋严重。为了解决相应问题，我国在深化卫生体制改革中，决定将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医院是为社会公众利益而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，是基本医疗服务的提供者，带有福利、公益性质。目前其处于一种两难的境地。从国内来看，非营利性医院医疗过程中的消耗主要通过财政补助、医疗服务收费和药费差价收入三种途径得到补偿。国家财政补助是指政府财政部门直接给医疗机构拨付的一次性基建投资和差额预算补助，主要是对医疗机构实行低收费政策带来的政策性亏损进行弥补。这种补偿模式可以从宏观上控制社会卫生总费用及其增长速度，同时也有利于低收入阶层能比较公平地得到基本医疗服务。医疗服务收费是指医疗机构在提供医疗服务过程中实际发生的劳动消耗，确定服务项目的成本与收费标准，然后按照医疗机构实际提供的服务项目计价收费，以服务收入抵销劳动消耗。这种补偿模式可以促进医疗机构增强活力，主动面向市场，强化管理，注重工作效率，缓解供求矛盾。药费差价收入补偿是指政府允许医疗机构从药品销售的批零差价中提留一定比例的销售收入，以弥补财政投入的不足，即“以药补医”。这三条补偿途径构成了医疗机构收入的主要来源。改革开放以后，国家对医院的财政补助比例逐渐减少，由1980年的21.4%降低到2000年的8.7%，而医院医疗服务的价格仍然遵循政府定价的原则。有研究表明，医疗服务的收费远远不能满足医疗服务的成本。某市几乎所有医院的医疗收支节余都是负数。河南省城市二级以上医院收支节余为-150.27万元。由于前两项收入来源已经不能满足医院生存的需要，以致非营利性医院对药品收入的依赖越来越强。胡善联等2000年研究显示，全国药品收入占医院业务收入的50.8%。某市2000年222所医疗机构药品收入占业务收入的51.79%；山东省药品收入的比例为38%~54%。以药养医似乎成了医院得以生存的潜规则，而靠药品收入作为医院收入的主要来源毕竟不是长久之计。国家十分重视这个问题，2000年国务院发布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中指出，加强医疗机构的经济管理，进行成本管理，有效利用人力、物力、财力等资源，提高效率，降低成本。非营利性医院走高效低耗的路线是改善上述局面的有效途径。究竟处于看病贵这个社会矛盾焦点地位的非营利性医疗机构经济运营的现状如何，依靠医院自身的运营能不能满足社会效益与经济效益的双丰收，对于医院管理者本身和主管部门都是需要急切了解的问题。为此，本文选取具有代表性的5所非营利性医院为样本，调查唐山市非营利性医院2004年—2006年收入和收入构成情况，并按不同医院级别对比分析，为管理者了解本地区医疗机构运营基本情况，制定区域卫生规划提出客观依据。

二、资料与方法

分析资料来自于医院上级主管部门2004年—2006年的财务档案；医院2004年—2006年的财务报表；医院2004年—2006年的医疗统计报表；医院基本情况调查表。调查采用现场调查和问卷调查相结合的方法。资料的处理方法使用Excel 2000建立数据库录入和存储数据，构成比检验采用x2检验，p≤0.05为有统计意义。

三、结果

非营利性医院收入来源可概括分为四部分：财政补助收入、医疗服务收入、药品收入和其他收入。财政部补助收入即医院从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费（包括定额和定向补助）。医疗服务收入即医院在开展医疗活动中所取得的收入，包括挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入和其他收入。药品收入即医院在开展医疗业务活动中取得的西药、中成药和中草药收入。其他收入即上述规定范围以外的各项收入，包括培训收入、救护车收入、废品变价收入、不受用途限制捐赠和对外投资收益、利息收入等。

（一）医院收入结构分析

1.三年间收入结构变化分析

通过表1可以看出，三年间医院财政补助收入占总收入的比重分别为2.4%、4.9%、3.2%；医疗收入占总收入的比重呈上升趋势，由2004年的47.3%上升到2006年的50.1%；药品收入占总收入的比重呈逐年下降趋势，由2004年的48.3%下降到2006年的46.1%。三年间各项收入的构成变化具有统计学意义。

2.不同级别医院收入结构分析

由表2可以看出，三甲医院虽然财政补助收入的总额要高于二甲医院，但财政补助收入占总收入的比重要低于二甲医院3.3个百分点，三年间人均财政补助0.61万元，二甲医院三年间人均财政补助0.77万元。二甲医院对财政补助的依赖强于三甲医院。

三甲医院来自于医疗服务收入和药品收入的比例均高于二甲医院，两项收入占总收入的比重为96.8%，二甲医院仅占91.1%；其他收入占总收入的比重三甲医院低于二甲医院2.4个百分点。两类医院的收入构成差别具有统计学意义。

（二）医院业务收入结构分析

医院业务收入指医疗服务收入和药品收入。因为它是医疗机构收入的主要来源，所以本研究剔除医院收入来自于财政补助收入部分和其他收入部分，详细研究唐山市非营利性医院业务收入。

业务收入按来源可细分为两部分：门诊收入和住院收入。门诊收入由药品收入、挂号收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入和门诊其他医疗收入构成；住院收入由药品收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、床位收入、护理收入和住院其他收入构成。

1.门诊收入构成分析

由表3可以看出，门诊业务收入（三年均值）主要由药品收入、检查收入、化验收入和治疗收入构成，这四项收入占门诊总收入的比重达到93.7%。其中药品收入占门诊总收入的50.2%，检查收入占门诊总收入的23.8%，体现劳动价值和技术含量的诊察和手术收入不足门诊收入的3%。由此可见，在目前的收入结构中，如果大幅度降低药品收入和检查收入，而不提高其他医疗服务的价格，非营利性医院门诊系统很难正常运营。

三甲医院与二甲医院的门诊收入主要来源基本相同，主要由药品收入、检查收入、化验收入和治疗收入构成。但两者业务收入具体构成各有不同，三甲医院门诊收入中药品收入、化验收入占门诊总收入的比例高出二甲医院15.7%和3.3%；二甲医院检查收入和治疗收入的所占比重高出三甲医院6.6%和9%。门诊收入构成三甲医院与二甲医院之间的差别且具有统计学意义。

2.住院收入构成分析

药品收入三年间占总收入的比重虽然是逐年下降的趋势，但仍然是构成住院收入的主要部分。三年间，药品收入占住院收入的比重仍为48.8%；检查收入和治疗收入构成住院收入的比重三年间为24.4%；体现劳动价值的诊察收入、护理收入、手术收入占住院收入的比重仅为7.5%；住院收入的主要来源为药品收入、检查收入和治疗收入，这三项收入占住院总收入的73.2%。由此可见，在目前的收入结构中，如果大幅度降低药品收入和检查收入，而不提高其他医疗服务的价格，非营利性医院的住院系统也会很难运营，这将直接导致非营利性医院“倒闭”或“破产”。具体内容见表4。

从表4可以看出，不同级别医院住院收入来源大同小异，主要依靠药品、检查和治疗部分的创收。其中，二甲医院对于药品的依赖要高于三甲医院，占住院总收入的53%，高于三甲医院5.3个百分点；化验收入高于三甲医院0.4个百分点；而三甲医院检查收入、治疗收入和其他收入高出二甲医院5.7%、0.6%和2.8%。住院收入构成两者之间的差别且具有统计学意义。

四、讨论

（一）国内现状

计划经济时期，非营利性医院作为公有制经济的一部分，中央预算保证医院的经营和运转。改革开放以后，国家对医院的补助比例逐渐减少，财政补助收入占医院总收入的比例从1980年的21.4%降低到2000年的8.7%。陆瑞芬等的研究显示，2003年杭州市市级医院财政补助收入占医院总收入的比例为8.97%。湖北省19家医院平均财政收入占总收入的比例不足5%，2003年湖北省三甲医院的财政补偿收入占总收入的比重为3.5%，二甲医院为5.5%。

有研究者对陕西省24所医院研究表明，三级医院药品收入占总收入比例为48.78%，二级医院药品收入占总收入的42.63%；对河南省二级以上医院的研究结果显示，三级医院药品收入占总收入的比例为47.77%，二级医院比例为41.22%，（朱洪彪等《中华医院管理》，2002）唐山市2006年药品收入占总收入的46.1%，三甲医院药品收入占总收入的47.6%，二甲医院药品收入占44.8%。究竟药品收入占总收入的比例多少适宜？至今尚无定论。有学者认为三级医院药品收入的比例控制在35%~40%，最高不应超过45%，二级医院可以略高一些，以45%~55%为佳，最高不应超过55%。（何明超，1998）这些数据与国外医院（美国8%，加拿大10%，英国10%，日本29.5%）相比差距甚远。

（二）唐山市现状

唐山市三年间医院财政补助收入占总收入的比重分别为2.4%、4.9%、3.2%；医疗收入占总收入的比重呈上升趋势，由2004年的47.3%上升到2006年的50.1%；药品收入占总收入的比重呈逐年下降趋势，由2004年的48.3%下降到2006年的46.1%。非营利性医院主要补偿来源为医疗服务收入和药品收入，这两项收入占总收入的比重也是逐年上升，由2004年的95.6%上升到2006年的96.2%。2004年药品收入所占比重高出医疗收入所占比重1个百分点，2005年以后药品收入占总收入的比重逐渐低于医疗收入所占的比重，到2006年，低于医疗收入4个百分点。这种结构的变化，与国家的宏观调控政策是分不开的。虽然如此，在目前的收入结构中，如果大幅度降低药品收入和检查收入，而不提高其他医疗服务的价格，非营利性医院会很难运营，这将直接导致非营利性医院“倒闭”或“破产”。

三甲医院来自于医疗服务收入和药品收入的比例均高于二甲医院，两项收入占总收入的比重为96.8%，二甲医院仅占91.1%；其他收入占总收入的比重三甲医院低于二甲医院2.4个百分点。三甲医院三年间人均财政补助0.61万元，二甲医院三年间人均财政补助0.77万元。二甲医院对财政补助的依赖强于三甲医院。在我国的特定条件下，在现有的劳动价值和技术价值与价格严重偏离的情况下，医院如果摆脱开药品带来的利润将很难生存，对于唐山市来讲，对二甲医院的影响将会是致命的。

（三）医院自身补偿结构不合理

据前面提到的中央有关部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和2002年全国卫生工作会议精神，在解决医院的补偿措施上，概括起来可以说是两个提高和两个降低，其中，主要是提高医疗服务收入，弱化药品收益对医院的补偿作用。医院自身的补偿结构虽然三年间医疗收入所占的比重逐年增高，药品收入逐年下降，但目前的补偿机制仍不合理。医院收入的主要来源仍然集中在药品和检查、化验收入上，对于门诊病人这个特点尤为明显。体现技术含量与劳动价值的收入比重仍然很低，这迫使医院不得不通过提供价格较高的药品，过度利用大型仪器设备检查和高价值的卫生材料来获得经济补偿；另一方面，医院为了扩大业务规模和提高竞争力，纷纷盲目上项目，上设备，造成了医疗成本增大，增加了患者的负担，浪费了医疗资源。这在二甲医院尤为明显，二甲医院三年中设备增长了16%，折旧额占成本的近15%，无形中加大了医疗成本，恶化了医疗环境，使医疗收支节余亏损的局面越来越严重。

（四）医院自身补偿能力相对不足

为了体现医疗卫生事业的福利性和公益性，医疗服务价格水平低于医疗成本，挂号费、手术费、诊察费等收费标准远不足以反映医务人员的价值。改革开放以来，医疗服务价格虽曾有过几次调整，但医疗服务价格却始终未能反映其价值，也没有反映供求关系，因此，在现有的价格体系下，医院的医疗收入不能补偿医疗成本。随着医疗费用的整体上涨，国家对医院的药品收入等也进行了限制，削弱了医院自身补偿能力，而医药费用的过快上涨，医疗保障体制不完善，限制了社会医疗服务需求的增长，也制约了医院自身的补偿。

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