非侵入性减脂塑形方法概述

许琳　刘志飞

长期以来，减脂塑形是整形美容外科最受欢迎的操作之一，随着科技的发展，人们更倾向于不通过外科手术，即通过非侵入性方法达到对于美和健康的追求，故应用各类仪器设备的非侵入性减脂塑形技术满足了广大求美者的要求，并已成为目前最热门的整形美容外科领域之一[1-3]。本文主要就各类仪器的减脂塑形的基本原理、临床前期动物实验及临床试验方面等方面综述如下。

1 非侵入性减脂塑形技术的基本工作原理及分类

1.1该类技术的主要机制主要有以下几种：①通过经皮的能量传输，使脂肪细胞周围微环境温度升高，脂肪局部代谢率提高，从而增加脂肪细胞内甘油三酯的排出量，这类仪器通常并没有使脂肪细胞死亡；②通过一些如高压视频流或聚焦高频超声能量，永久性破坏细胞膜，从而使胞质内的甘油三酯或凝固或崩解或释出，这类仪器能够对脂肪细胞进行杀伤或致死；③一些比如低水平激光类仪器，通过使脂肪细胞膜出现暂时性破裂穿孔，使胞质内甘油三酯释出，但破裂的脂肪细胞膜能够自行修复[3]。

1.2非侵入性减脂塑形仪器的种类较多，按照作用于脂肪细胞的能量类型一般主要有以下四类：①射频类仪器；②高频聚焦超声类仪器；③冷冻类仪器；④低水平激光类仪器。

2各类技术概述

2.1射频类仪器

2.1.1 VelaSmooth和VelaShape：它们采用负压引导，整合红外线（infrared，IR）和射频（radiofrequency，RF）两种能量。治疗时，仪器负压抽吸，使局部皮肤进入治疗洞的小窗中，窗内能够在监测皮肤表面温度的情况下给予皮肤IR和RF能量。IR主要是针对真皮水平，它能激活成纤维细胞高表达新生胶原的一系列生理反应，从而达到紧肤、改善橘皮样外观的效果[4-6]。RF主要是作用于皮下组织，能够提高脂肪细胞的代谢并加速甘油三酯流出。同时，组织温度升高使血管灌流加强，氧容量的增加有利于加速脂肪的代谢转化。负压带来的施加于成纤维细胞的机械压力，有利于新生胶原的合成。新生胶原合成以及胶原的收缩进一步改善松弛的结缔组织纤维状况，其机械按摩作用还能加强血液、淋巴循环，提高脂质的转化和转运[7-8]。Sadick等[7]的临床试验中，35名受试者经过8或16次的治疗，皮肤科专家-受试者双盲治疗效果评估情况显示，末次治疗4周以后，受试者腹部和腿部平均周径减少值分别是（3.17±2.75）cm和（3.50±2.04）cm，1年后随访结果显示，受试者的平均腹部和腿部周径减少值分别是（3.83±0.76）cm和（3.13±3.54）cm。在Winter等[9]的试验中发现，20名女性腹部、臀部及大腿经过5次治疗，平均周径减少值为（5.4±0.7）cm，并且受试者和医师在评估中都指出在皮肤的松弛紧张度方面具有显著改善 （P<0.02）。由于这类仪器面世已久，关于其安全及有效性的同行评议文章较多，两种仪器在针对减少局部脂肪堆积部位的周径和改善局部橘皮样外观方面效果明显[3]。

2.1.2 ThermageTM和Accent：这两款属于单极射频类仪器，而且没有联合负压以及光能量的作用。在应用ThermageTM治疗的动物和人体组织活检中发现，RF能量使脂肪细胞膜破裂并发生溶胞作用[10]。在疗效观察试验中证明，经过6个月以上ThermageTM治疗，平均腹围和脂肪厚度能够呈现中等程度的减少，在改善橘皮样外观方面，能够提高30%～70%的评分[11]。在Goldberg和 Pino的研究中证实，Accent能够有效减少局部脂肪厚度和改善橘皮样外观[12-13]。

2.1.3 TriPollar和Freeze：与前几款不同之处在于具有3～8个的RF电极，试验证明其对于皮肤紧致和暂时性脂肪细胞减少具有良好作用[14]。

2.1.4 TiteFX：上述的几种RF仪器一般都采取低水平的RF以加强甘油三酯的代谢，而不是杀死脂肪细胞，所以，局部的脂肪堆积和橘皮样改变会有复发的可能。TiteFX采用负压装置联合RF来预加热真皮和脂肪层，并以负压窗内的精确热敏器监测皮肤表面的温度和负压的分布，以使皮肤各处的温度和负压情况一致。当皮肤温度达到43℃～45℃，探头便产生一个高压脉冲，使脂肪细胞发生高压电穿孔，最终导致脂肪细胞死亡。由于这种温度的控制机制，使治疗时患者体内不会产生热点和疼痛。而这种能致死脂肪细胞的方法，也使得TiteFX改善局部脂肪堆积和橘皮样外观效果更加持久[3]。

2.2高频聚焦超声能量类仪器：高频聚焦超声能量仪是目前全球范围内广为关注的非侵入性减脂塑形仪，它能够导致脂肪细胞的死亡，而不仅是引起脂肪细胞代谢的加强。

2.2.1 Ultrashape：第一代Ultrashape（Contour I）产生的聚焦脉冲能量，以选择性聚焦超声波形式穿过皮肤，转化为针对脂肪细胞的局限性机械作用，对细胞膜产生破坏作用。在破坏皮下精确深度脂肪细胞的同时，不对临近的其他组织造成破坏。据文献报道，这种选择性的原因在于，利用脉冲超声波的能量值和传导距离，限制仪器使靶组织细胞升高的温度，同时依据不同组织对于机械压力的依从性不同，达到受损伤的只有脂肪细胞，周围组织不受到破坏[15]。为了加强治疗的安全性和精确性，仪器设计了声学传感器，它能够在探头接触时完成即时反馈，以保证换能器的合适接触和治疗区域得到有效的能量值[16]。在动物试验方面，Brown等用Ultrashape Contour I 在猪的动物模型上进行治疗，治疗后的猪脂肪组织进行大体和镜下评估，在该仪器治疗后的脂肪组织局部空化作用明显，局部脂肪组织可见明显的损伤，而周围的神经和血管等组织几乎未受到损伤[15]。

在临床研究方面，Mereno-Moraga等的前瞻性研究中，30名受试者进行3次、每次间隔1个月的治疗，通过局部组织的超声检测和周径测量来评估治疗效果。结果显示，治疗后局部脂肪厚度平均减少（2.28±0.80）cm，治疗部位周径平均减少（3.95±1.99）cm。血甘油三酯水平和肝脏的超声检查等未见异常变化，同时，他们还报道对400名患者应用UltraShape Contour I的局部减脂塑形治疗，塑形效果和患者满意度令人满意[17]。Teitelbaum等[16]报道了该仪器应用后出现的7例不良反应，包括轻微的局部麻刺感、红斑、局部紫癜性皮损及水疱，均在试验阶段痊愈。第二代Ultrashape（Contour II）相比较于第一代，除升级了内置操作软件系统外，换能器在同样情况下能够发射比第一代多50%的超声脉冲，因而比第一代减少了35%的费用，且平均治疗时间能够缩短40～60min，比第一代缩短35%以上。第三代UltraShape仪（Contour ver3），它将聚焦超声和负压辅助的RF技术整合于一体。聚焦超声和RF技术能在一次治疗中进行，两者发挥协同治疗作用，在RF对组织的“预加热”中，组织血液循环加强，产生治疗区域组织的微水肿，从而使聚焦超声能在“湿环境”进行，其空化作用得到加强。负压辅助的RF还可以在聚焦超声作用后，加强局部血液循环和淋巴引流，从而加速局部脂肪的清除 [3]。

2.2.2 LipoSonix：LipoSonix能发射一种高度聚焦的超声波能量，该能量以非常大的强度在极小的点区域内聚焦，该点处吸收了高强度能量后温度升高，从而导致脂肪细胞几乎是瞬时发生凝固性坏死，其产生的趋化信号激活人体正常的炎症反应机制，通过巨噬细胞吞噬和转运脂质、细胞碎片，脂肪组织崩解释放的脂质最终被代谢，损伤逐渐以正常的方式痊愈[18]。在以猪为动物模型的临床前期研究中，组织学分析结果也证实，只有治疗区脂肪组织细胞发生了凝固性坏死，而周围的小动脉及神经等组织并未受到损害[18]。在临床试验中也证实了其对脂肪组织破坏的选择性，在局部炎症反应中可见巨噬细胞，而释放脂质的吞噬作用则发生在14～28天后，局部的自愈过程进展如常。该技术不良反应包括水肿、瘀斑、感觉麻木以及治疗中的疼痛。有文献报道，LipoSonix经过1次治疗后，即可见治疗部位周径2～5cm的减少，但是治疗中可能会给患者带来不适，对于该仪器的改进研发正在进行[18-20]。

2.3冷冻类仪器：冷冻脂肪溶解术的原理是通过冷暴露，引起皮下脂肪组织的逐渐减少。寒冷引起皮下脂肪减少的确切机制尚不完全清楚，但试验证明脂肪组织在冷冻（温度值低于正常人体体温和高于冰点的人体可耐受温度范围内）的刺激下引起脂肪细胞的凋亡、局部炎症反应启动，最终脂肪细胞被巨噬细胞等吞噬、消化。炎症反应消失后，可见局部的脂肪细胞减少[21-22]。在临床前期试验中，Manstein等用猪建立了动物模型，每个冷接触部位接触5～21min，对实验动物跟踪观察3.5个月，并进行大体观察、临床分析、照相、组织学观察及血脂等检查。结果显示，实验动物的皮肤无显著改变，在治疗区域可见明显的选择性脂肪丢失。3.5个月后，浅层脂肪减少80%，总脂肪厚度减少40%，从组织学上可见脂肪间隔的明显减小。血脂水平无明显治疗相关变化[23]。Dover等[24]进行了一项多中心、前瞻性、非随机性的临床对照研究，受试者腰部、背部的脂肪组织结果分析证实，该技术能够对多数的受试者产生肉眼可见的轮廓塑形效果，脂肪厚度减少22%。在安全性方面，治疗后无血脂、肝功能改变。据其报道，冷处理6个月后超声检查，受试者脂肪组织减少25.5%，但66.7%的受试者发生了局部的短暂性感觉下降，感觉功能在治疗后的7周内恢复正常，组织神经结构检查无明显改变。

2.4 低水平的激光治疗：低水平的激光治疗（波长630～640nm），使其治疗强度水平不能引起即刻可察觉的靶向组织的温度升高，而且靶组织也不发生肉眼可见的结构改变[25-26]。Neira等[25-27]做的试验表明，通过激光照射治疗后腹部整形术切取的脂肪组织标本中观察，99%的脂质被释出。经过透射电子显微镜的观察发现，脂肪细胞胞膜表面有暂时性的小孔型开口，使脂质能够通过它们释放到间质中，激光并没有完全地破坏或溶解脂肪细胞。尽管这种通过外源性光照射产生的光生物调节机制尚不十分清楚，但不断有研究发现，光能够穿过皮肤屏障并引起靶组织的光化学反应，临床试验证实了该技术的有效性。在Jackson等[28]做的随机、双盲、阴性对照多中心临床试验中，试验组受试者经过2周共6次的治疗后，各部位与基线相比周径共减少了8.91cm，其中，腰部减少2.49cm，臀部减少2.67cm，大腿减少2.16cm，与对照组相比具有显著性差异。Jackson等[29]做了另一项临床回顾性研究，689名随机患者接受为期2周共6次的该项治疗，结果显示，1周后臀部、腰部和大腿等治疗部位周径平均共减少8.31cm，2周全部治疗结束后，各治疗部位总共平均减少13.13cm，治疗部位呈现周径显著减小外观。

3非侵入性减脂技术的不足和展望

目前文献报道的该项技术的应用都是很安全的，没有任何严重的不良反应报道，但都主要是各种仪器应用的临床试验报道，尚缺乏长期的循证医学结果。聚焦超声技术虽然报道了几例热损伤，这些小的热损伤可以通过规范操作和合理娴熟的操作技巧进行避免[3]。RF类的热损伤发生率也远小于1%[30]。冷冻技术中，虽然有20%的治疗者发生了暂时的感觉迟钝，但是并没有报道感觉的不可逆性丧失[24]。而在非侵入性减脂塑形技术应用中遇到的最大的问题是：患者的满意度问题。对于极度肥胖患者，非侵入性减脂塑形技术目前尚不能达到与有创的吸脂手术完全相当的治疗效果，如果期望值过高，是难以达到的。

非侵入性的减脂塑形技术的适宜人群，是那些不希望或不能接受吸脂外科治疗，但能够接受轻度到中度减脂塑形效果，甚至是能够接受任何有效的（可测量出的）减脂效果、BMI适度增高、生活方式比较合理的求美者。对于他们，非侵入性减脂塑形方法能给他们带来最大的满意度。所以，医生对非侵入性减脂塑形技术进行合理的认识和描述，对患者进行正确的引导、理性、合理地选择患者尤为重要，医师可以根据需要对患者进行无创联合有创，以及从无创到有创的非单一性规划和治疗。相信随着非侵入性减脂塑形技术的不断改进和发展，我们将会看到各种仪器从利用不同的能量类型到整合多种能量于一体协同作用，使其效率和效果在不断提高，使非侵入性减脂塑形技术在不断进步中发挥其巨大潜力。

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[收稿日期]2012-06-01 [修回日期]2012-07-28

编辑/李阳利