医改的突破

吴旭尧

新出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》成为患大病人群的又一福音。

今年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出大病保险将对一小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，实际报销比例不低于50%，尽量避免“一人得大病，全家陷困境”。消息一经传出便受到了全社会的广泛关注，特别是对那些患有大病，经过基本医保初次报销后依然无力医治的家庭的确是一个福音。

10年前的改革拉开了中国医疗体制改革的大幕。从2003年开始，非典型性肺炎事件暴露出中国公共卫生体系的薄弱环节。2005年，国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，引起强烈反响。2006年6月，国务院筹划启动新一轮医改；9月，16个部委组成的医改协调小组成立；10月，胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任。2007年，医改协调小组委托包括北京大学、世界卫生组织等在内的多家海内外机构提交、讨论医改方案。2008年，温家宝总理在4月与9月两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会，向社会征求意见，10月，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》面向全社会征求意见，共收到反馈意见3.5万余条。2009年1月21日，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009——2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮医改方案正式出台。

审视10年的医改之路，“基本”两个字贯穿始终：建设基本医疗保障体系、建立基本医疗保障制度，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。

有争议的10年似乎在瞬息间就已匆匆滑过，但这其中留下的是越来愈多的“惠民”政策。中国的医改不同于世界上任何一个国家的医改，由于它肩负着兼顾这13亿人的看病问题，因此从一开始就已注定它将是艰难而又曲折的漫长过程。

13亿的95%

医改的目标是什么？就是让人人看得起病，医保体系的建立就是解决这个问题。自2009年新医改方案提出后，中国全民基本医疗保障的覆盖范围不断扩大，截止去年底，全国有13亿4700万人口纳入到基本医疗保障体系，其中城镇职工医保2.52亿人，城镇居民医保2.21亿人，新农合8.32亿人，覆盖率已经超过95%。

“新农合”是十年改革中最大的亮点。中国有8亿农民，在农村看不起病的现象已存在多年并十分普遍，而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标。在这样的背景下，2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，资金由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资解决。至此，在中国农村建立一套医疗保障体制的尝试再一次起步。

从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。也是中国两千年来，农民破天荒第一次获得了最基本的医疗保障。

2011年，政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。而从2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。

新型农村合作医疗制度在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本。

破除“以药养医”怪圈

2012年9月1日，继北京友谊医院开展“医药分开”后，北京第二家大型公立医院——北京朝阳医院“医药分开”试点正式启动，该院上千种药品全部实施进价销售。据了解，新药价以及和过去旧药价对比，降价幅度在10%到15%之间。既医药分开的试点，9月9日，北京市卫生局局长方来英还表示，北京将探索建立联合招标和价格谈判机制，努力挤出不合理的价格水分。

为何要医药分开？因为只有通过医药分开，铲除以药养医的基础，让公立医院不再逐利而回归公益性，才有助于解决老百姓“看病贵、看病难”的这一顽疾。

2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布，其中，医药分开是医药卫生体制改革的核心内容之一，就是为了改变以药养医的现状而出台的重要举措。有业内人士曾表示，这戳到了“看病难、看病贵”的痛处。

医药分开是公立医院改革的“硬骨头”。多年来，“以药养医”一直被认为是医疗行业的一大顽疾。中国自1954年开始实施“以药养医”，是对公立医院用药实行顺加15%的差价率作价的补偿机制。改革开放以后，公立医院的运营、发展费用很大程度上靠药品加成解决，公立医院对药品加成的依赖程度逐步增强，一定程度上刺激公立医院和医务人员多用药、用高价药。

但需要清醒地认识到，“医药分开”虽然是解决“看病贵”的重要一步，绝对不是一蹴而就的“灵丹妙药”。要基本消除“看病贵”的问题，还需要相关部门采取一系列的配套措施。河南省卫生厅厅长刘学周说：“医药分开、取消药品加成，甩掉了背在医务人员身上的‘黑锅。但要真正将药价降下来，政府在流通环节监管上大有可为。”

大病保险：解决贫病问题

我国医保的覆盖率已经达到了95%以上，老百姓看病、就医有了基本保障，虽然政策范围内的报销比例也在不断提高。已经达到70%左右，但是，对很多老百姓（尤其是对农村人口、无业人员）来说还是相当困难，特别是一些重大疾病治疗药物不在报销范围内，所以，“因病致贫、因病返贫”的现象在现阶段仍然比较突出。

钱只有那么多，是给2000个人看感冒，还是给20个人看大病，这是个问题。

2012年8月30日，六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险终于成为全民医保体系中新设计的一类补充保险。国务院医改办公室主任孙志刚指出，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，比较突出的问题是患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。而城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的就是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

此外，“大病保险”中的一大亮点是：大病保险补偿实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，今后还将逐步提高大病报销比例。也就是说，个人不用再额外缴费，并且原则上医疗费用越高报销越多。

大病医保也结合我国自身特性，采用政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。下一阶段，如何确定各地的保费，让老百姓交得起，同时更让百姓的大病费用得到保障，也要兼顾保险公司的盈利，成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。