肺栓塞:需长期抗凝治疗

我长期患有高血压、冠心病。两年前，又患肺动脉血栓栓塞，当时经溶栓治疗后，长期口服氯吡格雷和肠溶阿司匹林片治疗，同时坚持口服降压药物和调节血脂药物。

最近数日，我总感觉上楼时气短、呼吸不畅，但没有明显喘息、胸痛，为了进一步明确诊治，我到医院呼吸科门诊求治。医师在完成体格检查后，建议我住院治疗，并再次予以尿激酶溶栓治疗，随后还要让我接受长期的抗凝治疗。请问，肺栓塞患者需要接受长期抗凝治疗吗？为什么？

上海张先生

张先生：

肺栓塞是指各种栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的一组疾病或临床综合征。栓塞后若肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，称为肺梗死。而最常见的栓子是血栓，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞。

大量研究表明，引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于下肢及盆腔深静脉血栓形成，深静脉血栓形成与肺血栓栓塞实质上是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称为静脉血栓栓塞症。

肺栓塞的主要形成原因有三：(1) 血液淤滞：如长期肢体制动、长时间卧床、偏瘫等因素使静脉血淤滞。(2) 血管内膜损伤： 如创伤，或血管直接损伤，感染和其他组织损伤等；(3) 血液高凝状态。在临床上，静脉血栓栓塞性疾病一般常见于接受大手术后的患者、创伤患者、脑卒中患者。其他如长时间端坐、长时间上网、长途乘车及飞机旅行等，也是高发因素。

对策

对于肺栓塞首先要明确诊断。虽然其临床表现包括活动后出现或加重的呼吸困难及气促、胸痛、咯血、咳嗽等，但典型的“肺梗死三联征”(即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血)仅见于约30%的患者。螺旋CT血管造影和MRI超快速成像血管造影技术，目前已成为诊断肺栓塞的常用方法。血浆D-二聚体测定，也是一项较好的快速筛查指标。

目前，肺栓塞急性期的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓。抗凝是肺栓塞的基础性治疗，能明显降低肺栓塞患者的死亡率和复发率。抗凝药虽不能溶解血栓，但能够防止血栓进一步形成。治疗持续的时间主要取决于静脉血栓复发的可能性大小。对于反复发作深静脉血栓的患者，临床医师会建议患者持续抗凝治疗大于12个月，甚至终身治疗。

溶栓治疗可迅速溶解部分或全部肺动脉分支内的血栓，恢复肺组织的血液供应，降低肺动脉压力，减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率。

提示

传统的口服抗凝药物主要是华法林，但其易发生出血并发症，因而长期服用期间须定期监测凝血功能；同时许多常用药物也会增强或减弱华法林的药效。近年来，随着两类口服抗凝药物——凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和Xa因子抑制剂（如利伐沙班和艾比沙班）的应用，将可能改变这一局面。

目前，达比加群酯和利伐沙班已在欧美国家广泛应用于成人骨科手术后，预防深静脉血栓事件的发生，安全性及有效性均较满意，且无须定期监测凝血指标。

陈宇清，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科副主任医师。擅长急慢性呼吸衰竭、肺血管栓塞、肺源性心脏病、肺动脉高压、慢性咳嗽的诊治和气道疾病的介入治疗，以及家用无创机械通气的康复治疗。专家门诊时间：周一上午(新松江路650号)。