分级护理在临床实施中存在问题与对策的探索性研究

黄明珍

[摘要] 目的 探讨分级护理在综合医院临床实施中存在的问题，分析原因并提出建议。 方法 对我院内科系统、外科系统共9个病区的住院患者2812例、84名医师进行分级护理知识知晓情况调查及对138名护士对分级护理执行情况进行调查。 结果 医嘱护理级别在划分及实施中存在医师对分级护理知识了解片面，护士在被动执行医嘱过程中与患者实际情况不符合，医嘱护理级别与Bathel指数分级比较在医嘱为一、二级护理期间差异有统计学意义（P ＜0.01）。 结论 分级护理的划分和实施需要全面评估患者的病情及生活处理能力，应加强对分级护理知识的培训并进一步完善其内容，使临床易于操作。

[关键词] 分级护理；临床应用；对策

[中图分类号] R47[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）21-0083-02

分级护理是护理工作制度的重要内容，在医疗卫生事业中的可持续发展起着举足轻重的作用。分级护理制度由护理前辈张开秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今[1]。制定护理级别及实施分级护理是住院患者护理过程中不可或缺的部分。分级护理的落实情况也在很大程度上影响了治疗护理质量。就我院外科系统和内科系统实施分级护理中出现的问题进行阐述，并进行分析，引发了对现行分级护理制度的思考，提出了相应对策，以便更好实施优质护理服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2010年3月～2012年3月在我院内科和外科系统住院患者2 812例，其中男1 961例，女851例，年龄1～88岁，平均年龄43.8岁，特级护理137例、一级护理451例、二级护理1 620例、三级护理604例。患者的护理级别均由住院医师根据病情轻、重、缓、急及其自理能力的评估分为特级、一级、二级、三级护理4个级别[2]。

1.2 方法

1.2.1 采用问卷调查法通过文献检索，搜集有关分级护理、护理管理模式等方面的文献资料，了解国内外相关研究的最新成果。以文献资料为基础建立研究框架，提出研究的初步构想，选取并设计所使用的两种问卷：《住院医师分级护理知识知晓情况调查表》和《护士对患者分级护理执行情况调查表》。专人对84名医生及138名临床护士进行调查，全部收回调查结果。

1.2.2 护理级别的评定登记2 812例住院患者由住院医师开具的医嘱护理级别及时间，再由护士对其日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）进行评估，参照Barthel指数[3]进行计分。

1.3 评定标准[3]

根据Barthel 指数进行ADL评定，分为三个等级。差（或一级）：20～40分为生活需要很大帮助；中（或二级）：40～60分为生活基本自理；良（或三级）：60分以上为生活自理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件包进行多独立样本W检验。

2 结果

2.1 住院医师分级护理知识知晓情况

调查收回有效问卷84份，回收率100%。结果见表1。

2.2 护士对分级护理执行情况

调查回收有效问卷138份，回收率100%。结果见表2。

2.3 医嘱护理级别及Bathel指数分级评估比较情况

见表3。医嘱护理级别与Bathel指数分级在医嘱为一、二级护理期间比较，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。

3 讨论

3.1 分级护理划分和实施中存在问题

国内对分级护理执行过程中存在问题进行探讨的学者日渐增多，探讨的问题愈加深刻。本次调查结果显示，分级护理制度在临床实施过程中确实存在诸多问题，应引起我们护理工作者的重视。在医生方面，对住院医生开具护理级别上的问题进行调查，大多数认为开具的护理级别是依据以往常规，并没有系统学习过分级护理的相关内容，也没有对患者的生活自理能力进行评估，无法准确回答护理级别划分的依据及具体内容。护士方面存在问题是护士缺编且工作繁重，使一级护理巡视时间很难真正到位，在对患者手术日夜班护士走访调查时发现，夜班护士当班人手少，要做治疗、处理医嘱、更换吊针等，如手术台数较多时，所有手术后患者6 h内监护巡视一遍需要30～60 min，根本无法达到按照一级护理的要求。患者方面主要因为根据护理级别收费而具体的个体护理不同容易引起不满。

3.2 对现行分级护理制度的划分原则和实施要点方面的思考

①在分级护理划分原则方面，医嘱下达不准确，难以满足患者的真正要求。医、护间对护理级别的界定认识不一致，医嘱下达不规范，特别是患者病情突然发生变化时，值班医生不修改医嘱致患者需求与护理级别不符合，留下医疗纠纷隐患。分级护理中内容执行有一定难度，甚至于不切合实际[4]。分级护理要求根据患者的病情轻、重、缓、急来决定患者的护理级别，并规定了相应的护理要求。一级护理中有时会出现病情与护理要求不符，有些患者需要给予完全的生活帮助，但不一定需要严密的病情观察。如骨科一级护理患者为卧床患者，生活自理能力低，需要完全依赖或部分依赖，护理要求很高，但是生命体征相对平稳，并不需要随时监测，给护理级别的选择带来问题。②分级护理中病情依然滞后，由于医学科学的快速发展，从前的疑难、危重病例，已经能够很好地控制或治愈，如肾衰竭患者为一级护理，随着血液透析的开展，不但挽救了患者的生命，而且定期透析者还可继续参加工作。③在分级护理的实施要点方面，针对分级护理规定的巡视时间和要求过于细化、笼统，在没有对患者日常生活自理能力及心理需求进行评估时、机械地按照教条实施护理未免差强人意。现在针对不同级别患者的健康教育工作也很重要。护理分级的内容应该客观、详尽，又能顾及患者心理、日常活动能力、治疗及病情观察等方面。这样既符合卫生部优质护理服务示范工程要求，保证了护理质量，又减少了纠纷。

3.3 对策

3.3.1 探索护理分级标准[5]国内护理专家已提出由护士来确定护理级别，并提出相应科学量化分级护理的等级[6]。分级护理制度病情依据不可能涵盖所有疾病，建议因医生负责患者疾病诊断和治疗工作而由医生开具病情观察级别，由护士开具护理级别。护理作为独立的专业，患者的护理计划应由护理人员依据护理程序进行制定，由责任护士根据患者的生理、心理需求，结合病情确定护理级别。

3.3.2 纠正护理工作认识和行为的偏差分级护理的执行不当，使患者得不到相应的护理，严重者可发生意外，造成医疗纠纷。当前形势下护士仅具有熟练技能远远不够。医疗服务的重中之重是患者疾病的效果与安全。尤其随着优质护理服务的深入开展，对护理的认识不只局限在基础和生活护理的层面上，而应该在更广泛的领域关注和主动思考患者的健康问题，尤其在维持健康和促进健康的问题上发挥自身优势，而不是护士机械地去执行医嘱。

3.3.3 强化培训和管理医生对分级护理级别的实施及要求掌握不确切且多用惯性思维提出护理级别[7]，应定期对医护人员特别是医生进行分级护理知识培训。另外，保证护理人员的合理配置可使分级护理质量更好地落实。目前，临床护理人员紧缺、工作界限不清及长期的被动作业是护士的困境。我们既要吸取前人在实践中的宝贵经验，又要有开拓创新的精神，从专业发展的角度审时度势，用科学的态度、大胆的实践与改革，推动分级护理向更加科学化的方向发展。

[参考文献]

[1]侯香传，李亚洁，夏燕飞，等. 医护共同制定分级护理级别的可行性研究[J]. 中华护理杂志，2009，44（3）：212-214.

[2]殷磊. 基础护理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：141.

[3]黄津芳，刘玉莹. 护理健康教育学[M]. 北京：科学技术出版社，2000：35.

[4]杨洁. 介绍日本分级护理制度[J]. 中华护理杂志，2004，39（9）：680.

[5]沈雅芬，沈小玲. 分级护理与临床护理实践的碰撞及思考[J]. 中华护理杂志，2010，45（11）：1107-1108.

[6]李文清，刘莜咏，叶利军. 改进分级护理制度以减少护患纠纷的探讨[J].中华护理杂志，2007，2（3）：266-267.

[7]王淑琴. 临床分级护理现状及存在问题的调查研究[J]. 护理管理杂志，2005，5（7）：15-17.

（收稿日期：2012-05-07）