脊髓型颈椎病患者术后四肢及肛门括约肌神经功能恢复研究

陈方虎 冉波 郑文标 （等）

[摘要] 目的 探讨脊髓型颈椎病手术减压后四肢及肛门括约肌神经功能的恢复情况。 方法 回顾性研究2000年6月～2010年6月40例患脊髓型颈椎病并实施椎管减压手术的患者，通过JOA（Japanese Orthopedic Association）评分评估患者术前及术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月的上下肢及肛门括约肌的神经功能恢复情况。 结果 术后29例患者总体神经功能得到改善，平均恢复率为73%，神经改善情况在术后3个月差异有统计学意义，术后6个月达到平台期。其中27例患者上肢功能改善，恢复率为35%，20例患者下肢功能改善，恢复率为20%，11例患者肛门括约肌功能改善，恢复率为18%。 结论 脊髓型颈椎病患者行手术减压术后73%的患者神经功能得到改善。其中，上肢功能恢复最好，其次是下肢功能和肛门括约肌功能。

[关键词] 脊髓型颈椎病；术后；肛门括约肌；神经恢复

[中图分类号] R687.3[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）25—0042—03

Study of the neurological recovery of the limbs and the anal sphincter after the operation in patients with cervical spondylotic myelopathy

CHEN FanghuRAN BoZHENG WenbiaoGUAN JunhuiLIAO Fei

Second Department of Orthopedics， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objecive To study on the pattern of neurological recovery after surgical decompression on patients with cervical spondylotic myelopathy. Methods Patients suffering from cervical spondylotic myelopathy and requiring surgical decompression from June 2006 to June 2010 were prospectively included. Upper limbs， lower limbs and sphincter functions were assessed using the JOA score. Assessment was done before the operation and after surgery in one week， one month， three months， six months， twelve months， twenty—four months， thirty—six months， forty—eight months， sixty months. Results were analyzed with the t—test. Results Twenty—nine patients had neurological improvement after the operation with a mean recovery rate of 73%. The JOA score improved after surgery， reaching statistical significance at 3 months and a plateau at 6 months. Twenty—seven patients had improvement of upper limb function， and the recovery rate was 35%. Twenty patients had improvement of lower limb function， and the recovery rate was 20%. Eleven patients had improvement of sphincter function， and the recovery rate was 18%. Conclusion 73% patients had neurological improvement after the operation. The upper limb function had the best recovery， followed by lower limb and sphincter functions.

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy； Postoperative； Anal sphincter； Neurological recovery

脊髓型颈椎病是颈椎退变的结果，它与软组织退变导致椎管狭窄、脊髓受压、脊髓功能障碍有关[1]。手术行椎管减压是治疗该病的有效手段[2]。已有学者报道过不同手术治疗脊髓型颈椎病的方法，如颈椎次全切、椎板切除术等[3]，并且对手术结果的影响因素也做过分析研究。但迄今为止极少有文献提到脊髓型颈椎病术后上下肢、肛门括约肌各自的功能恢复情况，而这种功能恢复情况的了解对医生与患者了解疾病预后非常重要，鉴于此，本研究纳入40例脊髓型颈椎病行手术椎管减压的患者，对患者手术前后上下肢及肛门括约肌的神经功能恢复情况进行研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2000年6月～2010年6月在我院脊柱外科接受手术治疗的脊髓型颈椎病患者，共40例。临床诊断均为脊髓型颈椎病，并伴有相应的症状体征及影像学表现。其中男28例，女12例，平均年龄（63±9）岁，20例患者年龄≥65岁，20例患者年龄<65岁。21例患者行经后路椎板切除椎管减压术，19例患者行经前路椎管减压取自体髂骨植骨融合术。患者术前脊髓神经症状持续时间（20±4）个月，术后平均随访时间（36±3）个月。

1.2 手术方法

本研究选取1个或2个节段椎管狭窄的脊髓型颈椎病患者接受经前路椎管减压取自体髂骨植骨融合术，2个以上椎管狭窄且保留颈椎前屈功能的脊髓型颈椎病患者接受经后路椎板切除椎管减压术，2个以上椎管狭窄未保留颈椎前屈功能的脊髓型颈椎病患者不纳入研究。

1.3 临床评价

通过JOA评分标准对患者手术前后的临床症状及上下肢及肛门括约肌神经功能情况进行评估。JOA评分应用于术前、术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月，由训练有素的职业治疗师进行评分。上肢功能评分以上肢运动+感觉JOA评分原则进行评分，下肢功能评分以下肢运动+感觉JOA评分原则进行评分，肛门括约肌功能评分以括约肌运动+感觉JOA评分原则进行评分[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t或F检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前及术后上下肢及肛门括约肌平均JOA评分情况

术后29例患者JOA评分得到提高。术后JOA评分逐渐提高，术后6个月提高达到最高峰，其后JOA评分不再提高。见表1。

表1 上下肢及括约肌功能各时间段平均JOA评分（x±s）

注：JOA评分减压术后很快得到提高，3个月有统计学意义，6个月达最高峰，其后神经功能恢复不明显

2.2 患者术前与术后60个月上下肢及括约肌功能恢复情况比较

术后共36例患者上肢功能恢复，JOA评分从术前2.8±1.2恢复到随访末期4.0±1.3，平均恢复率为35%。术后共24例患者下肢功能恢复，JOA评分从术前3.0±1.5恢复到随访末期3.5±1.4，平均恢复率为20%。术后共11例患者肛门括约肌功能恢复，JOA评分从术前2.4±1.1恢复到随访末期的2.6±1.1，平均恢复率为18%。组间恢复率行χ2检验，上肢功能恢复率高于下肢和肛门括约肌恢复率，恢复率之间差异均有统计学意义（P < 0.05），下肢和括约肌功能有改善但其改善无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 患者年龄、性别、术前症状持续时间对JOA评分及恢复率的影响

本研究中65岁以上的患者术前及随访末期JOA评分均低于65岁以下患者。两组患者术后JOA评分均有明显提高，65岁以上患者JOA评分从术前的7.9±3.5分提高至术后的10.1±3.5分，平均恢复率为29%，65岁以下的患者JOA评分从术前的10.1±2.7分提高至术后的12.9±2.1分，平均恢复率为38%。两组间恢复率无显著性差异。

术后男女患者JOA评分均有显著提高。男性患者JOA评分从术前的11.3±3.5分提高至术后的13.5±3.4分，平均恢复率为50%，女性患者JOA评分从术前的10.2±3.4分提高至术后的12.2±2.8分，平均恢复率为60%，男女之间恢复率差异并无统计学意义。

术前症状持续时间<6个月的患者JOA评分从7.9±3.4分提高至术后的10.2±3.4分，平均恢复率为40%，术前症状持续时间在6～12个月的患者JOA评分从9.8±3.9分提高至术后的12.4±1.7分，平均恢复率为70%，术前症状持续时间>12个月的患者JOA评分从9.8±3.6分提高至术后的10.8±3.3分，平均恢复率为25%。不同术前症状持续时间组之间恢复率差异无统计学意义。见表3。

表3 年龄、性别、术前症状持续时间对JOA评分及恢复率的影响（x±s）

3 讨论

脊髓型颈椎病可导致上下肢及括约肌功能障碍，行手术椎管减压术可有效减轻神经功能障碍[5]。Hayashi H等[6]比较该病行保守治疗及手术治疗的不同效果，发现手术组患者的神经症状及功能在术后均得到很大改善，而保守治疗组患者病情反而加重。Torg JS等[7]研究也发现92%的患者行前路椎管减压融合术后神经症状及功能得到改善。但是，多节段椎管狭窄患者行前路减压融合术后其并发症高达60%，其中多节段椎体次全切术后植骨发生脱位的情况很常见。为避免多节段前路椎管减压融合术后的并发症，颈椎后路椎板切除术被广泛应用[8]。Clarke E等[9]报道83%的脊髓型颈椎病患者行颈椎板切除术后神经症状得到改善。Lees F等[10]对前路颈椎次全切与后路椎板切除术进行随访10年的比较，发现两组神经症状改善没有区别，但是经后路椎板切除术组患者术后颈椎轴向疼痛发生更多，颈椎运动范围更少。颈椎矢状面排列情况对椎板切除术来说很重要，颈椎后凸患者行椎板切除术后效果较差[11]。基于以上因素，我们对1个或2个节段颈椎病行前路椎管减压融合，2个以上节段颈椎病并保留颈椎前凸患者行后路椎板切除术。

虽然有很多研究发现脊髓型颈椎病减压术后效果很好，但很少有文章提到神经功能恢复情况，国内几乎没有文献对具体部位的神经功能恢复情况有所报道。国外Symon L等[12]报道26例患者减压术后1周双手握力明显改善。Matsumoto M等[13]报道了1例脊髓型颈椎病患者行1个节段前路减压融合术后的神经功能恢复情况，该患者术后11 d时屈肘肌痉挛恢复正常，其后上肢肌力逐渐恢复，术后6个月恢复达到最高峰。JOA评分通常用于评价脊髓型颈椎病术后神经功能恢复情况，本研究中我们以JOA评分描述了减压术后上下肢及括约肌功能改善情况，我们发现术后29例患者总体神经功能得到改善，平均恢复率为73%，神经改善情况在术后3个月有统计学意义，术后6个月达到平台期。Sadasivan KK等[14]随访75例因脊髓型颈椎病行经前路手术减压融合患者一年时间后发现46.7%患者下肢功能改善，67.4%的患者上肢功能改善，似乎上肢功能恢复优于下肢。本研究也有类似发现，40例患者中27例患者上肢功能改善，20例患者下肢功能改善，11例患者肛门括约肌功能改善，上肢功能恢复率为35%，下肢功能恢复率为20%，肛门括约肌功能功能恢复率为18%。上肢功能恢复率高于下肢和肛门括约肌恢复率，恢复率之间差异有统计学意义，下肢和括约肌功能有改善但其改善无统计学意义。笔者认为脊髓型颈椎病患者术后功能恢复上肢优于下肢和肛门括约肌的原因可能跟上肢较下肢和肛门括约肌来说部位更接近颈椎，神经恢复时间更短些有一定关系，具体原因需要进一步的深入研究。

脊髓型颈椎病术后的预后因素一直存在争议。Suda K[15]和Sumi M等[16]曾报道65岁以下和65岁以上的患者减压术后神经功能均无明显恢复。然而，Sunago K等[17]报道老年人脊髓神经功能术后恢复差于年轻患者。本研究发现老年患者术前JOA评分明显很低，该发现在Suda的研究中也有提及，其原因可能归因于年迈患者对功能的要求不同，他们较年轻患者在就医前更能忍耐部分功能的丧失，一些患者在年轻时不愿行手术治疗，随着年龄增长，病情加重。本研究发现<65岁患者恢复率为40%，≥65岁患者恢复率为33%，这提示65岁以上患者的脊髓神经功能恢复较65岁以下者稍差。

Sadasivan KK等[14]曾报道术前症状持续时间长的患者术后神经功能恢复较差，然而Sunago K及Tani T等[17，18]报道症状持续时间并未影响手术结果。本研究发现术前症状持续时间对神经功能恢复并没有显著影响。

总的来说，本研究发现脊髓型颈椎病患者行椎管减压手术后神经功能均有恢复，其JOA评分减压术后很快得到提高，3个月有统计学意义，6个月达最高峰，其后时间神经功能恢复不明显，因此，椎管减压术后6个月内是进行神经功能康复治疗的最佳时间段。神经功能恢复效果为上肢功能最好，其次下肢功能，肛门括约肌最差，所以，我们在术前应向患者及家属交代手术的预期效果及相应部位的神经功能可能恢复情况，并加强下肢及肛门括约肌功能的训练，以尽可能提高下肢及肛门括约肌的神经功能。本研究发现患者的性别、年龄、术前症状持续时间对神经功能恢复率的影响均无统计学意义，可借此指导我们临床选择手术患者的纳入标准。

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（收稿日期：2012—03—20）