构造公立医院集团全功能集中型财务模式

宋元 贲慧

【摘 要】 从实践看，许多医院集团是有其“形”无其“神”，在财务方面通常是分散的和粗放的。整合医院集团的资源，需要在业务与财务等方面实现从分散向集中转型，并采取全口径集中模型。就财务而言，全口径集中的内容至少包括十个方面。建立全口径集中的财务模式，需要在改进医院治理结构、对分院的评价和激励机制、综合信息系统等方面创造条件。

【关键词】 医院集团； 全功能； 财务集中

一、医院集团内部财务管理现状

1996年底，当南京鼓楼医院与处在同城的口腔医院、儿童医院协作成立南京鼓楼医院集团时，医院集团化时代拉开了序幕。在经历了十多年的集团化风潮后，如今很多公立医院都已“试水”集团化运作。

集团化运作的优势是明显的。集团化有利于整合医疗资源与财务资源，优化资源配置，并通过“以强带弱”提升整体医疗水平，产生“1+1>2”的效果，这在医疗资源紧缺、医患矛盾突出的情况下更显必要和紧迫。但是，要实现这个目标，需要集团化的医院敢于创新内部管理模式，在人力资源管理、医疗业务管理、财务管理等各个领域敢于突破传统习惯和模式的束缚，实现全功能或全口径的集中管理。否则，资源的整合和优化配置只能是一句空话。

但从现实情况看，很多集团化运作的医院可谓是“集而不团”，有其“形”无其“神”。就财务管理而言，“神”就是医院集团内部的核心医院（总院）借助信息化平台和有效的管控体系，实现医院集团内部的财务资源整合和一体化运作，产生“1+1>2”的效果。说缺“神”，是因为迄今为止，很多集团化公立医院对分院的财务管理仅仅停留在人员委派和审批权部分集中方面，类似松散联合体，尚未建立起以一体化的财务信息系统或管理信息系统（ERP）为平台，覆盖总院和分院会计核算及资金运行的集中型管理体系，从而也未真正借助集团化运作建立起财务资源整合的机制。

很多公立医院集团的财务管理是“粗放型”的。由于没有建立统一的财务管控模式，公立医院集团总院与各分院的收入水平与费用支出的关联度不大，财务核算与成本管控程度有限，使公立医院集团仍然对政府存在较深程度的依附关系，其竞争意识和承担经济风险意识较低。公立医院集团普遍存在着没有理顺核心医院和成员医院的关系，集团内部工作责权利不明等问题，难以形成真正的规模效应，实际运作存在很多困难。业界很多人指出，医院集团是自发组成的，而自发组合的医院集团由于并未变动其原有组织体系和运作机制，没有触及医院的产权制度和内部运行机制，长期往往流于形式。

至少有三个因素制约着医院集团内部管控模式的再造：一是公立医院的产权属性。公立医院的所有权归属于国家，但却没有类似国资委的具体机构代表和行使公有产权，在形式上的“政资不分、政院不分”的体制下，院长实际上拥有对医院及其财产的管理权、经营权和资产处置权，并且权利制衡机制严重缺乏。二是医院的定性和定位。长期以来，医院被定性为事业单位，定位为非营利组织，这种定性和定位不能说是错的，但却制约着医院内部管理系统的创新与进步，因为在很多人的观念中，非营利组织的内部管理特别是财务与会计工作就应当是简单化的、粗放性的。三是医院主管人员的知识结构。医院负责人和领导班子的整体学历水平通常是高的，但以医学专业为主，管理学知识欠缺。医院财务负责人或财务主管的知识和经验也很难与公司企业比较。长期受“预算会计”与经费型财务模式的影响，医院财务主管对现代财务管理理论及实务的熟悉和应用能力方面远不及公司企业的财务主管。

二、全功能集中型财务运作与管理模式的基本框架

说到集中运作与集中管理，企业界的人士通常与“六统一”（人财物供产销）联系在一起。实际上，就公司企业而言，集中已不局限在这六个方面，全功能或全口径集中的概念逐渐流行并在企业集团中普及。医院及医院集团虽在性质和功能及集团内部结构上有别于公司企业，但在内部管理模式和运作方式上不应设置鸿沟，很多在公司企业应用的管理模式和运作方式同样适用于医院及医院集团。对于医院集团的财务集中运作和管理，也不能局限在人员委派、审批权集中等方面，应从全功能或全口径的视角研究并设计医院集团内部财务集中运作和管理模式。

一般地分析，医院的内部活动应该包括四大类，即人力资源活动、业务活动（包括医疗业务与非医疗业务）、财务活动和管理活动。相对应的，医院集团的内部全功能集中运作和管理体系也是由四大分支系统组成，即人力资源集中系统、业务集中系统、财务集中系统和管控工具的集中系统，其中管控工具系统涉及战略、预算、数据、业绩考评、合同、运营分析、制度或流程、文化等等。

就财务工作而言，全功能集中型运作和管理模式主要涉及以下方面：（1）人员集中。财会人员集中到总院，分院配置少量的会计人员，负责原始数据的审查和录入及日常零星开支的办理；或者分院财会人员由总院统一委派。（2）核算集中。由总院财务部门集中后分账核算、分户报告。（3）资金集中。在对分院银行账户清理的基础上，取消分院在银行开户，由总院设立资金结算中心，统一在银行开设账户（集中资金存量），统一资金收支（集中资金流量），实行收支两条线管理或“差额收支两条线”，对分院实行核定收支、以收定支、超收上缴以及差额补助等管理方式。（4）权限集中。将重要财务事项、大额资金支付的审批权集中到总院，分院的财务审批权集中在小额零星的财务支付范围。（5）投融资集中。由总院统一对外融资或投资，统一对外担保和对外接受担保，分院不再对外投融资。（6）预算统一。由总院统一编制和上报经费预算及财务预算，必要时可以实行垂直式预算，预算指标采取“自上而下”分解下达。（7）分析集中。由总院财务部门集中进行综合的财务运营分析，编制分析报告，提出改进集团财务与运营工作的建议。（8）制度集中。集团内部财务管理流程和标准统一，并且统一的流程和标准由总院集中制定或统一规定。（9）审计集中。总院设置内部审计部门，集中实施内部财务审计与管理审计职能，并对集团及分院内部控制系统进行评价。（10）信息系统集中。集团建立一体化、网络化的财务信息系统，实现集团内部信息资源共享。

全口径集中模式的显著特点：一是能够借助综合性信息系统平台有效地将财务集中与业务集中相结合，将物流集中、资金流集中和信息流集中相整合，使集中的范围能够做到医院财务与业务全覆盖，而不再局限于医院某种功能的局部性集中管理；二是就集中的方式来说，不再局限于目前的“分散运作、集中管理”模式，而是将“分散运作、集中管理”与“集中运作、集中管理”相结合。比如物资采购，可以选择“集中运作、集中管理”的模式，由医院集团总部统一采购和配送、集中管理。具体采取何种集中方式，应视医院集团及其分院的具体情况、财务或业务的具体内容而定。

理想的医院集团集中型运作和管理模式至少包括集中业务、集中财务、集中人力资源和集中管理工具四大分支体系，其中集中财务模式的内容至少包括以上十个方面。实践中，医院集团内部财务的集中程度和集中方式，还要根据自身的情况而定。

三、医院集团从分散财务向集中财务转变的条件

医院集团建立全功能或全口径集中型财务运作和管理模式，实现从分散财务向集中财务转型，需要创造一系列的条件。

（一）转变观念，强化对相关人员的财务管理知识培训

多年来，社会各界的普遍看法是：医院是非营利组织，其财务与会计工作简单。而实际上，现代市场经济体系中的医院、高校等所谓的“非营利组织”，其资金流结构远不是教科书中所描述的那样简单，甚至复杂于公司企业的资金流结构。应对和提升相对医院集团的财务管理，靠传统的医院财务教科书的知识是不够的，需要根据现代市场经济发展和医院深化改革的需要，对医院相关人员进行现代管理、财务、会计等方面的知识培训。医院领导班子不要以为财会知识的学习是财务部门和专业财会人员的事，作为医院的领导，更应该解决财会知识的缺位问题。

（二）改进、完善医院集团的治理结构

目前，医院治理的基本模式是院长负责制，其弊端好比20世纪80年代在企业实行的厂长经理负责制，缺乏约束与制衡机制。从各国的经验看，改进和完善医院集团治理结构，需要借鉴公司（尤其是国有独资公司）治理模式改造的经验，建立董事会制度和监事会制度，实行董事会领导下的院长负责制，并通过董事会、医院管理层与监事会的有效分离，强化医院集团内部的权利制衡机制。公立医院集团董事会的设置，可以借鉴国有独资公司董事会的设置模式，并可实行外派董事制度。

（三）完善分院评价和激励机制

医院财务与业务的全口径集中运作或集中管理，势必会大大弱化分院的财务和业务权限。与现有分散运作和管理的体制比较，会对分院的利益（特别是不合规利益）产生直接的影响，从而有可能会遇到一些分院的抵触或消极态度。这就需要集团总部根据集中后分院的职能，兼顾公立性医院的公益性特征，改进和完善对分院的业绩评价体系和薪酬激励机制。综合业务和财务的平衡计分卡模式可以尝试应用到医院集团的内部考评。

（四）推进财务信息化系统建设

财务集中运作和管理的前提条件是一体化、网络化的共享财务信息化平台。借助这个平台，会计统一核算，资金统一运作，信息实时传递与共享。借助财务信息化系统，总院对分院财务数据、信息直接采集，对分院资金收支实时监控，既避免会计信息失真、会计监控不力，又能达到对各分院财务核算集中监控的目的。有条件的大中型医院及医院集团，应借鉴公司企业的做法，推进ERP（Enterprise Resource Planning，企业资源计划系统）建设，为医院集团决策层及员工提供更好的决策运行和日常管理运作的信息化系统平台。

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