中国医疗卫生体制改革的回顾与反思

［摘 要］改革开放以来,中国医疗卫生体制改革在探索中不断前进,借用波兰尼的“双向运动”理论对此进行全面审视,并结合国家转型的时代特征进行综合分析,中国医疗卫生体制改革大致经历了市场化运动和社会自我保护运动两个阶段,在这当中成绩和问题并存,矛盾和争议不断。在市场化过度与不足的争论中,第三条道路的优势和可行性日益凸显,即充分发挥政府与市场的双重功能,促进二者有机结合,推动中国医疗卫生体制改革的健康发展。

［关键词］医疗卫生体制改革；“双向运动”；国家转型；市场化运动；社会自我保护运动

［中图分类号］R197［文献标识码］A［文章编号］1005-6432（2012）31-0143-02

1 前 言

中国政府于2009年4月颁布了新医改方案,直指群众反映较多的“看病难、看病贵”问题,方案指出,中国争取到2011年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率达到90%以上。医疗卫生问题是世界各国面对的共同难题,各国医改推进都很困难。本文从国家转型视角审视中国的医疗卫生体制,我们思考这样一些问题：改革开放以来,中国的医疗卫生体制经历了哪些变化？这些变化在国家转型的大背景下如何解释？未来的方向将会是什么？

本文借用波兰尼对于市场经济的批判性反思,尤其是他提出的“双向运动”理论,以国家转型的历时变化作为切入点,来解读中国的医疗卫生体制。波兰尼认为,自我调节并能实现均衡的市场体系从来都是乌托邦,市场经济的运行本就充满了不确定性；市场经济内在地导致收入不平等；市场经济的发展需要将劳动力商品化,然而劳动力商品化将会摧毁原有的各种对个体的社会保护机制；资本的逐利倾向使企业在经济活动中实施各种机会主义行为,损害消费者的利益。如果国家不采取行动控制市场化运动的速度,舒缓市场经济发展伴生的社会问题,那么这些社会性后果将会十分严重。在他看来,市场经济的发展必然伴随着两种方向相反的运动——市场化运动和社会自我保护运动,这二者的结合就是其“双向运动”理论。对任何国家而言,这两种运动都是国家治理变革的推动力量。

2 医疗卫生体制改革的第一阶段：市场化运动

改革开放以来,中国的国家转型大体上可以分为两个阶段。第一阶段从改革开放启动到90年代末,这一阶段是在市场化运动的推动下,改革原有的计划经济体制时期建立的政府架构,转变政府职能,建立和发展社会主义市场经济。经济上的市场化成效卓著,国家的经济总量显著上升,人民的生活也得到了极大的改善。经济领域的市场化改革需要政府职能发生相应的变化,“放权让利”、“简政放权”成为改革第一阶段的主要思路。

中国的医疗卫生体制在国家转型的第一阶段,发生了深刻的变革,有学者将这种变化归纳为市场、市场制度和市场社会在医疗卫生领域的相继出现。

1979年元旦,时任卫生部部长的钱信忠提出,要“运用经济手段管理卫生事業”。同年,卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后,卫生部又开展了对医院的“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)工作,并开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”。1984年10月,中国共产党第十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》,标志着改革的重点从农村转向城市,城市经济体制改革由此全面展开。1985年成为中国医改元年,国务院批转了卫生部的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,提出：“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好。”这一时期医改的基本思路是“放权让利,扩大医院自主权,放开搞活,提高医院的效率和效益”,而改革的基本做法是“只给政策不给钱”。

1992年,中国最终确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标。市场和市场化再次成为热门词汇,当年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》,卫生部按“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。此后,点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物迅速涌现。紧接着,医德医风被金钱腐蚀,一些医生开大处方、多用高新仪器检查,医院乱收费,虚假广告,医疗责任事故频发,医患关系紧张等现象纷至沓来。

2000年2月,国务院公布了几易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》,意见确定了实行医药分开等几项原则。这个意见中,“鼓励各类医疗机构合作、合并”,“共建医疗服务集团、营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税”等条目,被解读成为完全的“市场化”大开绿灯。实践中,最有代表性的是江苏宿迁对医院进行的产权制度改革,也就是后来广受关注的“卖医院”模式。

3 社会自我保护运动在医疗卫生体制内兴起

进入21世纪,国家转型进入第二阶段。解决市场经济发展伴生的各种环境和社会问题越来越受到重视。国家需要在维护市场繁荣的前提下,对这种社会自我保护运动给予回应。中国的国家转型在“双向运动”的张力中艰难前行。

蓬勃的市场化运动并没有为医疗卫生领域带来满意的结果,到21世纪初,医疗卫生领域已成为人们诟病最多的领域之一。人们的意见主要集中在“看病贵”问题上。“看病贵”指的是医疗费用超常快速增长,低收入者对医疗服务的可及性下降。对医疗卫生服务的消费者而言,医疗服务价格是最为敏感也最为直观的。2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,看一次病,城市居民平均得花163.5元,农村人得花97.7元,这个价格比1998年上涨了55%,其中城市和农村分别上涨了38%和75%。医疗费用在收入支出中所占的比重越来越大,城镇和农村居民的人均医疗费占生活消费支出的比重分别由1990年的2.0%和5.1%上涨到2004年的7.4%和6.0%。高昂的医疗费用让很多病人对医院望而却步,据调查显示,城乡居民中48.9%的患者有病不去就诊,29.6%的患者应住院而不住院。

市场经济的发展必然伴随巨大的社会代价,种种社会后果不能也不应该完全转嫁到公民个人身上,国家本应主动地进入医疗卫生等一些社会政策领域,承担起一定的社会责任,建立起社会保障体系。但是1990年代末期,国家却选择了主动退出,主要体现是这一时期社会政策领域的投入不断下降。

在这种情况下,波兰尼所说的社会自我保护运动开始萌发。医疗卫生领域的问题主要靠大众传媒的披露。此外,互联网的扩张,也使得一个基于网络的公共平台发展起来,许多公共问题都是借助网络发展成为更大范围的公共话题,并以更快的速度传播。医患纠纷、天价医疗费、药品安全等问题相继出现,通过媒体或互联网的披露引起极大的社会关注,并形成巨大的社会压力。

4 医疗卫生体制的特殊性：选择第三条道路

在国家转型的过程中,一个必须直面的问题是国家与市场/社会间的张力,我们所力图构建的美好社会,正是在这种张力前提下实现的均衡发展。中国医疗卫生领域的市场化过度与市场化不足之争,正是这种张力的鲜明写照。

2005年7月底,国务院发展研究中心社会发展部公布了“中国医疗卫生体制改革”课题的研究报告,报告的结论是：“从总体上讲,改革是基本不成功的。”报告认为,医疗卫生体制改革的商业化、市场化走向直接造成了医疗卫生服务的可及性下降,违背了医疗卫生事业的基本规律,是一条错误的改革道路。这份报告将医疗卫生体制改革中出现的种种问题归咎于“市场化”的改革方式,似乎只要改变市场化的道路,医疗卫生领域的难题就能迎刃而解。于是,医疗卫生体制究竟向何处去,医疗卫生改革中究竟要不要“市场化”成为学者们争论的焦点问题。

另有观点认为,现有的医疗卫生体制不是市场化过度,而是市场化不足才出现这种种问题。有学者认为,“中国医疗体制进一步改革的战略性选择,并不是放弃市场化、甚至恢复计划经济时代的医疗体制,而是走向有管理的市場化,探寻将国家介入与市场竞争有效结合的新道路”。

对作为世界性难题的医改,中国进行了极为有益的尝试。在发展道路的选择上,中国的医疗卫生体制并不可能只是简单的非此即彼,即要么选择完全市场化的方式,要么完全抛弃市场化而纯粹依赖政府职能的完善。医疗卫生体制改革的道路应该还有第三种可能,一方面,医疗卫生服务具有公共物品的属性,确保每个公民都能平等地获得基本医疗卫生服务是政府无可推卸的责任；另一方面,医疗卫生服务也部分地具有私人物品的特征,这专指医疗卫生服务中超出基本需求范围之外的部分,为了保证这部分医疗卫生服务的效率与质量,完全可以通过发挥市场机制的作用来满足。面对医疗卫生服务的双重属性,无论是由政府还是由市场提供,任何单一化的模式都有其局限性,于是,对医改道路的理性选择应该是政府与市场的结合和互动。实际上,最新出台的医改方案,首先承认了“公共医疗卫生的公益性质”,同时也提到“坚持公平与效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合”的改革原则。

对任何国家来说,转型都是一个深刻而漫长的过程。历史往往按照螺旋式上升的方式向前发展。30年前,由于政府财力紧张,在探索改革的过程中,逐渐将医疗卫生的责任转嫁给个人；经过30年的发展,医疗卫生领域彻底改变过去缺医少药的局面,医疗资源获得了极大丰富。为了应对单纯的市场模式带来的问题,医疗卫生改革需要政府与市场双管齐下,各司其职。遵循这样的思路,中国一定能建立起公平与效率兼备、可持续发展并具有中国特色的医疗卫生体系。

参考文献：

［英］卡尔?波兰尼.大转型:我们时代的政治与经济起源［M］.冯钢，刘阳,译.杭州:浙江人民出版社,2007.

［基金项目］华侨大学科研基金资助项目“对我国医疗体制改革的政策评估”(项目编号：08HSK13)。

［作者简介］宋琳(1983—）,女,江西抚州人,华侨大学讲师,管理学硕士。