改良菱形皮瓣修复皮肤缺损

刘大海,张蕊,钟莉,汪涛

[摘要]目的：总结改良菱形皮瓣修复皮肤缺损的的应用经验。方法：2006年～2011年，我科应用改良菱形皮瓣修复皮肤缺损共46例，创面最大7.0cm×4.5cm，最小1.2cm×0.6cm。在缺损边缘的一侧设计皮瓣，浅筋膜层内形成皮瓣，无张力下向受区转移修复创面。结果：术后除2例皮瓣尖端散在的表皮坏死外，其余存活良好，创面得以Ⅰ期修复，经1个月～5年随访，切口痕迹不明显，局部外形满意。结论：改良菱形皮瓣制作简单，是修复皮肤缺损的一种良好方法。

[关键词]改良菱形皮瓣；皮肤缺损；修复

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）04-0544-03

Repairing skin defects with modified rhomboid flap

LIU Da-hai,ZHANG Rui,ZHONG Li,WANG Tao

(Department of Burned and Plastic Surgery, Panzhihua Center Hospital. Panzhihua 617067,Sichuan,China)

Abstract:ObjectiveTo summarize clinical experience of skin defects reparation with modified rhomboid flap.Methods46 patents with skin and soft-tissue defects were admitted to our department since 2006, the focus area ranged from 1.2 cm×0.6 cm to 7.0cm×4.5cm. The modified rhomboid flap was formed beside defect and elevated from superficial fascia layer, transferred into defect without tension.ResultsAll flaps survived with primary healing postoperation except partial necrosis in 2 cases, the aesthetic and functional results were satisfactory with the mild scar after 1 months to 5 years following-up.ConclusionThe elevating of modified rhomboid flap is easy and simple. It is a good method for repair of skin defects.

Key words:modified rhomboid flap;skin defects;repairing

头面等暴露部位皮肤缺损修复后，质地、色泽、平整度等应与周围皮肤尽量一致已成为共识，故上述部位的修复首选局部任意皮瓣。2006年～2011年间，笔者应用改良菱形皮瓣修复体表软组织缺损共46例，经术后1个月～5年随访效果良好，现介绍如下。

1临床资料

本组46例中，男性25例，女性21例，年龄8个月～75岁。皮内痣，色素斑块等良性病灶切除后形成的缺损23例，基底细胞癌等恶性肿块切除后形成的缺损12例，外伤后缺损11例。面部30例，头部9例，身体其它部分7例。受区最小面积为1.2cm ×0.6cm，最大7.0cm×4.5cm。

2手术方法

2.2.1 皮瓣设计：在缺损周围正常皮肤较充裕，或相对隐蔽的一侧设计皮瓣，步骤如下：①D点为一侧弧线的中点，向供瓣区作一略高于缺损缘的直线至E点，使∠ADE呈45°～60°；②E点为皮瓣尖端，向BD的延长线方向引一直线至F点，使B-D-F大致处于同一水平，且∠DEF约为45°～60°；③G点为F点与C点相向延长线的交点，为皮瓣蒂部剥离的最远端(图1)。

2.2.2 手术过程：皮瓣转移前先将受区适当修剪成类圆形。①做切口线ED及EF，面部深及SMAS浅面，头皮在帽状腱膜浅面，躯干及四肢则在深筋膜浅面，于此平面内向蒂部剥离并形成皮瓣；剥离时用5-0丝线将E点的皮肤与浅筋膜层缝合固定，防止皮肤与基底组织分离影响血供；皮瓣形成后一条边为EDC，一条边为EF，注意皮瓣的最终剥离范围为EGC所在的整个区域(图1～A)；②皮瓣形成后，再沿除了ADE三角区域外的所有切缘，既创缘ABC与EFGC，向四周潜行游离2～5mm以利于缩小创面、减小供受区缝合时的张力；先缝合供瓣区DEF、以期减小皮瓣的张力；为避免影响血运，皮瓣四周的皮下层缝合不宜过密；③缝合后创面大致呈一条边较长的字母“N”形。

3结果

3.1 一般情况：46例患者供瓣区均能直接拉拢缝合，除有2例因切口张力大，皮瓣边缘出现散在的表皮坏死外（图3B），其余存活良好，创面得以Ⅰ期修复，经1个月～5年随访效果良好，外观满意。

3.2 典型病例

3.2.1 典型病例1，女，23岁，面部咖啡色样斑块形成6年。对自己外观十分在意，始终耿耿于怀。皮损大小为2.5 cm×1.5cm，切除后采用改良菱形皮瓣修复，切口线呈一条边较长的“N”形。因术区周围没有隐蔽部位或自然皱褶，只能依靠精细的缝合技术以减轻切口痕迹。术后1年切口痕迹不明显，患者十分满意（图2）。

3.2.2 典型病例2，男，64岁，摔伤后头皮缺损形成3小时。缺损大小为7.0 cm×4.5cm，外观不规则，周围正常皮肤有星形裂开，将缺损修剪成类圆形，皮瓣设计在组织充裕的一侧，创面完全封闭。因头皮移动性及弹性差，皮瓣张力较大、边缘出现散在表皮坏死，换药后自行愈合，总体修复效果满意（图3）。

3.2.3 典型病例3，男，13岁，面部痣形成13年，逐渐增大。检查病灶大小为3.5cm×2.5cm，因病员不接受皮肤软组织扩张技术，采用改良菱形皮瓣修复。皮瓣蒂部设计在椭圆形较尖的一端，缝合一条切缘沿鼻唇沟走向，并适当修钝皮瓣尖端。术后创面愈合良好，无明显“猫耳”形成及组织挪移（图4）。

4讨论

4.1 菱形皮瓣是根据它所修复的创面的形状得名而来，它是利用缺损邻近处正常的皮肤，采用旋转和推进相结合的方式直接覆盖创面，包括Limberg皮瓣和DuFourmentel皮瓣[1]，前者皮瓣的ED边与缺损中轴BD处同一水平线上，后者ED为BD与CD延长线交角的角平分线。菱形皮瓣的共同特点一是所修复的缺损为菱形；二是皮瓣旋转角度大（∠ADE为钝角）、旋转的灵活度受影响且易出现“猫耳”，故有学者对其进行改良[2-3]，以期得到更好的临床治疗效果。

4.2 改良菱形皮瓣的优点。头面等暴露部位皮肤缺损的修复首选局部皮瓣，已成为不争的共识，理由不再赘述。任意皮瓣术式层出不穷，但并非每种都能在临床实践中得以长期运用。能长期运用于临床而不被淘汰者都有它的自身优势。笔者总结改良菱形皮瓣有如下优点：①设计直观，制备简单：这是该技术的最大优点，皮瓣切口线最短，且不需要复杂的测量与设计，甚至可以把它想象成是一个单瓣易位的Z成形术；当然，如前所述对供瓣区的充分剥离，以及对不规则受区创面进行适当的修形，也是实现该方法运用理想的重要组成步骤；②血运可靠：改良菱形皮瓣本质属于随意型皮瓣，血运由真皮下血管网提供。众所周知，这类皮瓣的存活条件一是有赖于长宽比，二是皮瓣张力。随意型皮瓣长宽比按部位不同有一定差别，即使血液循环较差的小腿下段，1.0:1～1.5:1比例亦能存活[4]。鉴于改良菱形皮瓣的设计基础，皮瓣尖端至蒂部的距离，也就是长宽比均<2:1；皮瓣基底的宽度与缺损直径相当，适当游离创缘后亦能减轻皮瓣的张力，所以皮瓣不容易出现缺血坏死。当然，在组织量充裕前提下，修钝皮瓣尖端也是防止缺血坏死的一项有效措施（图4B）。本组2例散在表皮坏死，均是由于皮瓣张力较大所致。

4.3 操作技巧体会：①面部手术后的远期效果对外观要求十分高，切口线需隐蔽而且纤细；供瓣区尽量设计在非暴露部位，或者依托如鼻唇沟、鼻旁线等自然皱褶，实在不行就只得凭借精细的缝合技术；②所有缺损的缝合都不能避免“猫耳”问题，改良菱形皮瓣亦不例外；该术式最容易形成猫耳的地方在与皮瓣蒂部相同方向的缺损底部（图1A中C点），其大小由皮肤弹性，皮瓣及原发性缺损的皮下潜行性剥离后皮肤的可移动性决定。有学者术前将其设计成三角形切除[2]；为简化设计方案，实践中皮瓣转移后笔者先将切口边缘缝合，再根据“猫耳”的轻重进行修剪，或不做处理待其自然消退，效果亦十分很理想；③如果创面为水滴形，或椭圆的一端较小，应将皮瓣尖端设计在椭圆较大的那一端，目的是减轻蒂部旋转引起的扭曲，缝合后局部更平整（图4A）。

[参考文献]

[1]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳: 辽宁科学技术出版社,2004:21-22.

[2]邢新,郝岚,陈江萍.改良菱形皮瓣的临床应用[J].实用美容整形外科杂志,2000,11(5):249.

[3]谢唏衷,孟宏,梁郁.改良菱形皮瓣修复头面部肿瘤切除术后皮肤缺损[J].组织工程与重建外科杂志,2005,1(4):192-194.

[4]王炜.整形外科学[M].杭州: 浙江科技出版社, 1999, 101.

[收稿日期]2011-11-17[修回日期]2012-01-28

编辑/张惠娟