社会保障真有那么难?解决以药养医从何入手

蔡江南

为什么不管有钱没钱，中国人总是对生活充满不安全感？焦虑症几乎已成中国各个阶层的通病。他们看上去不堪重负，而其主要原因之一，是我们这个社会保障体系的体系的缺失。构建社会保障体系，医改是一个绕不开的话题。

每年年初的全国卫生工作会议，总要提出一些新的任务。这次会议不仅提出了医药分家，而且还列出了三步走的时间表，目标相当宏伟，决心也很大。但是，从何入手、如何实施，没有看到操作方案。

医药分家本身不是目的，而是解决以药养医的一个手段。医药分家也绝非如一些人想象的那样简单，即只要将药房搬出医院，同时政府财政补足医院的收入损失，便大功告成了。实际上，即便这种简单的想法执行起来也不简单。药房离开医院后，医院还要保留药剂师以满足住院病人的用药需求，因此药剂师无法都随药房一起离开医院，这样一来，社会化的药房便出现药剂师的缺口。同时，政府财政即便能够弥补所有医院眼下的资金缺口，财政补贴也不具有长期可持续性。

实际上，造成以药养医的根本原因在于医药价格结构的扭曲。医疗服务价格严重低于其成本和价值，让医疗机构必须通过药品收入得到弥补。如果不从根本上解决问题，只在外围动手脚的话，既不能解决以药养医，也无法消除价格扭曲带来的一系列弊病。因此，建立一个合理的医药价格形成机制才是解决以药养医问题的关键。

现有医药定价机制的弊病首先在于定价主体的责权分离。作为定价方的发改委并不承担支付医疗费用的责任，而承担医疗费用责任的医保部门又无权定价。这种责权分离的定价机制造成了医药价格扭曲的长期固化。发改委更在乎价格指数增长的快慢，担心调整医药价格结构可能带来的价格水平增长，而不用承受以药养医带来的种种弊病。所以，让医药定价权脱离发改委一家说了算的局面，才是解决以药养医的一个必要前提。

与此同时，医药定价权也不应当仅仅掌握在政府医保部门一方手中。政府作为医疗费用的支付方，也不应当单方面垄断医药价格的定价权。鉴于医药本身的特点，完全由政府一方或者完全由市场一方来定价，都无法取得良好的效果。没有充分的信息、无法及时反映病人需要和生产成本，都会使市场单方面定价或政府单方面定价存在“失败”的可能。

从国际经验来看，由包括供求双方在内的各利益相关方组成定价委员会，进行协商谈判，不失为一种兼顾各方利益、比较有效的医药价格形成机制。医药定价委员会可以吸收医疗服务方，药品和医疗仪器生产方、医保部门、有关专家、消费者、人大代表和政协委员等参加。可以先由一个专业委员会进行研究，提出方案，然后再经过定价委员会批准。在建立一套基础价格之后，可以根据情况的变化进行调整。

其二，为了降低价格结构重大调整对病人带来的影响，可以采取分两步走的办法。随着近年来医改的深入、政府投入增加和医保制度的改善，医保支付部分在整个医疗费用中的比重有了显著增长，我们可以首先只对医保支付部分的医药价格进行调整，而对非医保范围的个人支付部分暂时不动。这类似一种价格双轨制的做法。对于医保支付部分的价格调整，还可以提供一个测试新的定价机制和价格结构的机会，便于避免重大失误带来的不利影响。

其三，对医保支付价格的调整可以与医保支付方式的改革结合起来。支付方式改革鼓励发展捆绑式的支付方式，如按病种支付、按人头支付和总额包干。但即使对于这些新的支付方式来说，合理的医药项目价格可以提供一个正确的费用核算基础。而且，按项目付费方式也不可能完全被其他支付方式取代。

归根结底，从建立合理的医药价格形成机制入手（建立一个协商谈判的定价机制），并首先调整医保支付部分的价格结构（经过一个价格双轨制的过渡阶段），而不是简单依靠政府财政补贴来解决以药养医的问题，这应当是一种比较切实可行、具有可操作性的解决方案，也有助于降低改革成本，具有长期可持续性。