城镇职工医疗保险制度下住院费用个人负担研究

倪凯 余正

摘 要：国家为了给城镇职工提供基本的医疗保障，满足职工的基本医疗需求，减轻职工的医疗经济负担，从而制定了城镇职工医疗保障制度。但由于我国医疗卫生机构的“市场化”程度日益加剧，医疗保险政策的不完善、职工个人的意识不强等因素使得住院医疗费用增长，其中个人住院费用负担也在不断的增重，这已经成为日益突出的社会问题。

关键词：

医疗保险；住院费用；个人负担

中图分类号：C91

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2012）07-0047-02

随着医疗技术的不断发展，人们的健康状况得到了明显的提高，但是随之也带来了一些严重的问题，医疗费用高速增长已成为现在全世界所不得不面临的一个重要问题。我国自1998年颁布并实施《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，经过不断的发展，在医疗费用增长过快这一问题上取得了显著的成效，使得参保职工的基本医疗需求得到了满足，健康状况得到了基本保障，但在城镇医疗保险实施的过程当中，又出现了一些新的问题。城镇职工医疗保险的实施在一定程度上减轻了医保职工的就醫费用负担，但是由于多种原因，很多地区仍存在着个人负担医疗费用过重的问题。根据相关调查，我国大部分地区的个人负担比例普遍为30%左右，有些地区占比更高，这比城镇职工基本医疗保险制度所提出20%的个人医疗费用负担相差甚远。

1 影响参保职工个人负担的原因分析

1.1 医疗保险系统外的因素

1.1.1 人口老龄化

步入21世纪以来，随着人口老龄化的不断加剧，全世界的医疗保险都面临着严峻的挑战，尤其是我国作为世界人口第二大国，所面临的问题将更加的严峻，总的来说，人口老龄化对我国医疗费用增长会有以下两点影响。一是老龄人群的医疗费用支出较高。年龄本身并不会增加医疗费用，但随着年龄的不断增长，人们的健康水平会不断下降，尤其到了老年之后，其健康状况会比一般人差很多，所以老龄人群的患病几率会比普通人的高出很多，尤其是慢性病的患病率。而且由于老龄人的健康体质较差，所得的疾病会更严重，持续时间会更长，因此所需要的医疗资源也就越多，使得其所花费的医疗费用也就更高。

二是现有的基本医疗保险无法满足老年人的日益提高医疗需求。我国基本医疗保险政策中规定，医疗保险资金的筹集过程中，其主要的筹集对象为在职职工，而退休职工并不需要承担责任。但由于老龄化的进程加快，退休职工的人数在所有职工中的比重明显增重，这种现象表明，一方面基本医疗保险基金的统筹过程中缴费的人数相对总人数在不断减少，另一方面，由于退休职工的不断增多，使用基金的人数却在不断增多，使得统筹基金的支出面临着很大的压力。

1.1.2 疾病谱的变化

上个世纪初，急性和慢性传染病、营养不良及寄生虫病等疾病是影响人类健康的主要凶手。但进入21世纪后，随着人类医疗卫生技术的发展，在我国“疾病谱”最前列的疾病已发生变化，心血管病、脑血管病、恶性肿瘤等已成为威胁现代人类健康的主要元凶，这其中大半部分都为慢性病，这也证明现在疾病谱中，慢性病占了主要部分。慢性疾病具有病理复杂、病程长、难治愈等特点，这些特点都会导致医疗费用的急剧增长，给个人带来了沉重的医疗费用负担。

1.2 医疗保险系统方面的因素

1.2.1 医院方面

目前我国的绝大部分医院属于公立医院，医院的收益来源中，政府的财政投入占很重要的一部分，但是由于我国现在对医疗机构实施的补偿政策并不完善，尤其是政府对医疗机构的财政补贴更是逐年下降，医疗机构的部分利益受到了损害，

由此医疗机构为了自身利益，一些现象和后果相继出现。一是医疗收费不合理。目前，许多医院的收费都存在不合理的地方，其中最具有代表性的是药品费用在整个住院全部费用中的比例较高。以药养医已经成为几乎所有医疗机构获得利润的重要方式，但是以药养医带来的后果却是过于虚高的药品价格，这些虚高的价格最终还是得由普通消费者来承担，从而给患者带来了经济负担。二是过度医疗问题。过度医疗为医生在对患者进行诊断的过程中发生了超出正常疾病诊断、治疗、化验、检查之外的医疗行为。现在医疗机构间的竞争非常激烈，医院为了提高自身的竞争力，必须购买大量的先进医疗器械，但由于政府补贴不足，为了收回成本，所以要提高使用率，将费用转接给患者来承担，从而出现超范围检查。这种过度医疗现象既极大浪费了医疗资源，也加重了患者的经济负担。

1.2.2 医疗保险经办机构方面

（1）对医疗机构的监管力度不够。我国很多地区的医保机构的人员较少，但业务量却很大，而且办公手段落后，并没有足够的人力和物力去对医疗机构实施监管，而有些地区虽然具有较好的条件，但是却缺乏相关的监督管理意识，对医疗机构的监管基本处于空白状态。（2）药品目录的分类不合理。目前我国的药品目录分为甲、乙两类，甲类为临床常用药，价格便宜，其费用按基本医疗保险规定的比例报销，但其中的利润不高；乙类为选择性用药，价格较同类甲药品高，但患者要自负10%-50%的药品费用后再按基本医疗保险规定的比例报销，某些进口乙类药品费用自负的比例甚至高达60%，而且其中的利润率很高。在患者治疗过程中，由于治疗过程中专业性强，涉及到有些复杂的医学知识，医方和患者方的信息不对称，患者只能听从医生的安排，而有些医生为了增加医院或自身的收益普遍会增加自费药、乙类药的使用数量，尽量降低甚至不选择使用甲类药。这会严重影响参保职工的个人负担。

1.2.3 参保职工个人方面

医学属于专业领域，大部分普通群众对其并不了解，甚至缺乏一些最基本的医学常识，所以在对待疾病的过程中会显得紧张，导致其往往会认为医院越大越好，用药越贵越好，但他们并不确定自己是否确实需要。这不但增加了许多不必要的经济负担，而且还浪费了有限的医疗资源。

1.2.4 医疗保险政策方面

我国的城镇职工医疗保险发展了十多年，取得了显著成效，但基本医疗保险政策并不十分完善。由于政府相关部门要对医保基金的收支承担责任，所以担心基金收支方面出现入不敷出的风险，在制定相关政策时，很多统筹地区都比较谨慎。对统筹基金支付政策限制得比较严格，有宽进严出的现象。还有些地区许多地区由于退休职工比例较大，企业效益差，职工平均工资较低，统筹基金收缴压力很大，为了保证统筹基金的收支平衡，在制定政策时对统筹基金支付的比例设定较低，设定起付线过高。

2 建议与对策

2.1 医疗保险制度方面

2.1.1 继续扩大医保范围

基本医疗保险社会统筹基金可以实现互助共济、统筹调剂，分散疾病经济风险。医保统筹基金筹集越多，医疗保险基金的稳定性也越高，抗风险能力也就越强，就越有可能降低自负比例，减轻参保人员医疗费用个人负担。所以进一步扩大医疗保险的覆盖范围，将更多的群众纳入基本医疗保险是十分必要的。在城镇，我们应该把下一步的扩大医保范围的工作重点放在非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员上，有可能的话最好能把进城务工的农村人口也纳入城镇医疗保险体系。

2.1.2 建立专门针对老年人的医疗保障体制。

中年之后，随着年龄的增长，人们的健康状况会受到更多因素的影响，逐渐变差，尤其步入老年之后，健康状况比普通人群差很多，而且一旦得病，疾病会更严重，病程会更长，特别容易导致残疾和死亡，所以综合来看看病贵，看病难的问题，老年人更加严重。为了减轻老年人的个人负担费用，同时也为了减轻老龄化对医保基金的负担，保证医疗保险制度的持续稳定发展，我国应该建立独立的老年人医疗保障机制。如美国建立了专门的老年医疗照顾计划，日本也在1982年专门为老年人群制定了《老人医疗保健法》，还成立了专门的老年医疗保险基金。

2.1.3 实施补充医疗保险，推进多层次医疗保障体制的建立

随着时间的推移，现在的医疗技术飞速发展，所以人们的医疗消费需求也在不断地提高，但是医保基金的支付能力和保障责任是有限的，为了满足人们不断提高的医疗消费需求，减轻参保人员的个人负担，必须建立多层次的医疗保障体系，也就是说在实施基本医疗保险的同时，也还需要探索和研究出各种不同的补充医疗保险。

2.1.4 三改并举，同步协调发展

我国城镇职工基本医疗保险制度改革，医疗体制的改革和药品生产流通体制的改革也必须同步进行。这三项改革是紧密相关的，只有三项改革同时实行，才能取得良好的效果。缺少任何一项改革，效果都会受到影响。

2.2 医院方面

2.2.1 改善医院补偿机制，加大政府财政支持

政府要对公立医院或其他非营利性医疗机构加大财政支持，并建立合理的补偿机制，逐步消除以药养医的现状。应增加对医院的资金投入，上调医疗服务价格，逐渐降低药品收入在医疗费用中的比重，根据实际情况适当降低设备检查的使用率，并逐步实现医药分家。

2.2.2 加强慢性病的预防工作

根据相关的研究证明所有措施当中，其实预防的效果远远大于治疗的效果，而且预防所需要的费用也比治疗费用低很多，所以相比较来说，在对待慢性病的问题上，医疗机构应该多注重疾病预防工作，政府相关部门也应该对此进行协助监督。

2.3 医疗保险经办机构方面

2.3.1 加强管理，规范运行

一是要加强基础管理。所谓的基础就是基本医疗保险制度的建设和医保工作人员水平的提高。因此，完善医保政策体系和提高工作人员能力和水平就十分的重要。二是要加强“两定”管理。要严把资格认定关，对具备资格的要與其签订医疗服务定点协议，并监督其严格按协议执行。三是要加强“三个目录”管理。对各医疗机构的“三个目录”进行统一规范，定期或不定期对医疗机构“三个目录”的执行情况进行检查，督促其严格执行。

2.3.2 实现多元化的医疗费支付方式，完善考核办法

建立“定额支付和总额预付相结合”等多种结算办法并举的复合结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用。在改进费用支付方式的同时，完善对医方的结算考核办法，将日常考核、年终考核情况与费用结算挂钩，加强对医方的考核监督力度。2.3.3 提高信息化管理的水平，加强动态监控

（1）加强业务流程与计算机信息的一体化管理。要将医、保双方的整个业务流程与现有的计算机信息系统有机结合，并不断补充完善，争取做到“无纸化办公”，实现快捷、方便、高效的目标。（2）强化对医疗费用的动态监控。按照劳动和社会保障部的统一要求，建立起完整的动态监控指标体系，对医、保、患三方的费用支出进行实时监控，并将监控结果与费用结算相挂钩，发挥监控的制约作用。（3）重视信息统计分析。建立相关部门，对医疗费用的支出情况进行定期统计分析，对医保患三方在费用支出中地位及作用的变化情况要随时了解，为保方的政策调整提供准确的依据。

2.4 参保职工个人方面

加强政策宣传，使广大参保人员正确认识医保相关知识，加强对参保人员的政策宣传，尤其是药品目录、诊疗项目、服务设施范围的支付标准的宣传，同时指导医疗机构实行就医信息公开化，强化患方的费用节约意识。

参考文献

［1］@张晓.谈医改后个人负担医疗费用过重的问题［J］.卫生经济研究，2003，（7）:23-24.