两种止血法对腹腔镜卵巢囊肿剥除术卵巢储备功能的影响

赵岩红

卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，多发于生育期妇女，约占女性生殖器肿瘤的1/3。近年来，随着内镜技术地不断发展和手术器械地不断进步，微创外科技术在妇科疾病治疗中的地位显得越来越重要，越来越多的妇科疾病得以在微创环境下进行，但是，对于卵巢直径＞5cm的实性肿瘤或囊肿必须进行开腹手术治疗。随着腹腔镜手术的开展与推广实施，术后对女性卵巢功能的不良影响也逐步受到关注。出现一些症状与不适，如月经次数稀少、月经量减少、潮热现象等改变，使患者的心身健康受到一定程度的影响。因此，在进行卵巢囊肿剥除手术时，应注意要彻底切除囊肿，以免复发，并充分止血，同时要尽量多保留正常的卵巢组织。由于腹腔镜下缝合在操作技术上还不够熟练，所以现在临床医生进行卵巢剥离创面的止血处理时，多采用电凝止血。然而，卵巢创面用电凝止血对卵巢的损伤性比较大，卵巢正常组织减少较多，这些损伤是否可以导致卵巢功能的减退或早衰，已成为临床医生关注的问题。因此，应避免过度电凝，以免造成日后对妊娠的不利影响。本研究行腹腔镜卵巢囊肿剥除术时采用电凝止血30例，缝合止血30例，探讨这两种方法对卵巢储备功能的影响，为今后的临床工作提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月—2011年9月收治的60例腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者，随机分为观察组和对照组各30例。其中观察组年龄20～41岁，平均36岁;卵巢囊肿直径3～8cm，均为单侧;卵巢良性畸胎瘤12例，卵巢单纯性囊肿10例，卵巢子宫内膜样囊肿8例。对照组年龄21～42岁，平均37岁;卵巢囊肿直径2.8～7.5cm，均为单侧发病;10例为卵巢单纯性囊肿，11例为卵巢良性畸胎瘤，9例为卵巢子宫内膜样囊肿。两组患者发病年龄、发病时间及病程、囊肿直径及大小、囊肿种类等方面具有可比性。

1.2 入选标准 所有患者均由同一组手术医师操作完成;术前月经周期、月经期、月经量都正常;手术前首先检查血清肿瘤标志物，分析检查结果，排除卵巢恶性肿瘤，手术后将标本送病理检查，证实为卵巢良性囊肿;患者知情同意;术后均经过B超复查无残留肿瘤;无激素类药物治疗史;无吸烟史;无卵巢手术史;无内分泌疾病及全身性疾病史;均给予定期随访。

1.3 治疗方法 观察组患者采用电凝止血法:对卵巢创面的出血点进行点状止血，电凝功率设为25W，电凝持续的时间＞3s，使卵巢自然卷曲成形，术后无需缝合，要避免大面积电凝卵巢创面，以免损伤正常的组织;对照组采用缝合止血法:利用2－0的薇乔线，对卵巢面的出血点进行8字缝合止血，然后在创面上涂上透明质酸钠，缝线结放在卵巢内面。

1.4 观察指标 做B超检测卵巢大小，观察卵巢间质动脉血流的收缩期峰值 (PSV)及窦卵泡数 (F)。每月复诊1次，观察术后月经恢复及周期，术后第6个月及月经第3天做阴道彩色多普勒超声检查，观察测量卵巢的大小以及PSV和F。

1.5 卵巢储备功能判定标准 促卵泡成熟激素 (FSH)＞40mlU/ml，或F为0，即为卵巢储备功能衰竭。FSH＞10mlU/ml，或FSH/黄体生成素 (LH) ＞3.6，F≤4个，卵巢平均直径＜2cm，即为卵巢储备功能减退。

1.6 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过术后6个月的随访，术后第6个月及月经第3天阴道彩色多普勒超声检查，观察组卵巢大小、PSV、F较对照组明显减少，差异具有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者卵巢储备功能比较 (±s)Table1 Comparison of ovarian reserve function between two groups

表1 两组患者卵巢储备功能比较 (±s)Table1 Comparison of ovarian reserve function between two groups

组别 例数 卵巢大小(cm) PSV(cm/s) F(个)30 55.21±32.02 9.81±1.68 7.01±1.25 30 56.32±12.62 9.62±2.32 6.31±1.21对照组观察组

3 讨论

卵巢作为女性的性腺器官，有产生雌性激素的作用，正是这些雌性激素维持着女性的正常生殖功能，促进各种代谢和内分泌功能。根据有关研究表明，如果卵巢皮质组织被过多地破坏，卵泡数量就会逐渐减少而过早地耗竭，如果卵巢血管被损伤而影响其血液循环，就会使卵巢激素的合成和分泌减少，进而可导致患者卵泡减少，雌激素水平急剧下降，出现卵巢早衰，患者可出现围绝经期的一系列症状，表现为月经异常、潮热、多汗、烦躁、失眠等自主神经功能紊乱等。所以手术中要避免或减轻对卵巢组织的损伤，操作要仔细认真，避免因卵巢动静脉扭曲而造成血液循环障碍，使卵巢的血液循环和内分泌功能保持良好的状态。腹腔镜卵巢囊肿手术创面处理与卵巢储备功能有着很大的关系，随着腔镜技术的发展，该术式的应用越来越广泛，技术方面也逐步成熟，对于青春期女性、育龄期的妇女，根据其生育的需要，多采取卵巢囊肿剥除术，减少或避免对卵巢的破坏和损伤，以最大限度的保留正常的卵巢功能。电凝止血是腹腔镜手术主要的切割和止血方式。腹腔镜下卵巢囊肿手术对身体创伤很小、恢复较快、术后并发症的发生率低、住院时间较短，然而，手术中卵巢床上的血管不可避免的渗血、出血，手术医师应多加注意，电凝止血虽然简便易行，但是在利用双极电凝过程中，能量恒定不变的连续输出高频电流，对组织产生的热效应可使局部组织受热而温度过度升高，从而使组织细胞干燥、变性，甚至坏死、碳化、汽化达到止血和分离的作用，容易造成组织损伤。但采取单极电凝切割损伤更大，大血管出血，长时间广泛的电灼使卵巢床布满焦痂，焦痂的脱落后又出现新的出血创面，这样反复过度的破坏残留的卵泡，卵巢皮质的血液循环受到影响，导致残留卵巢皮质的损伤，术后卵巢储备功能也随之下降［1］。卵巢内存留的卵泡数量和卵子质量两方面都会影响卵巢储备功能。卵巢组织被破坏和损伤后，卵巢内存留的卵泡数目降低，卵子质量下降，均可导致生育能力的下降。而镜下缝合止血对卵巢组织损伤相对更小些，不仅可以很好地保留残留卵巢皮质的卵泡，也不会影响血液循环，还能最大限度的保护卵巢储备功能。因此，临床医生要不断的研究手术方法和方式，应用合理的止血方法方式，争取最大限度地保护正常卵巢组织。

预测卵巢储备功能有多种方法，但目前尚无一项可准确的预测卵巢储备能力的试验，常用的方法有测定基础激素FSH、LH等，也可以阴道超声测定F、卵巢大小、卵巢血流等，为了更为精确预测卵巢储备功能，一般联合应用多个指标测定，对其结果进行综合评价［2］。本研究显示，在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中，采用双极电凝止血30例，缝合止血30例，术后随访6个月，观察组术后卵巢大小、PSV、F较对照组明显减少，两组比较，差异具有显著性。这可能是因为手术过程中采用电凝止血，造成接近电极的组织过度凝固，或长时间电凝止血增加了剩余卵巢组织损伤的范围和程度;继发缺血、感染等因素造成的卵巢周围组织纤维化，实施手术治疗本身不可避免地切除了部分正常的卵巢组织，使卵巢皮质和髓质减少，使卵巢受到了机械性不可逆的损害。在开展腹腔镜手术时，为减轻卵巢储备功能受损，在卵巢手术中，应加强基本功训练，缩短电凝时间，减少电灼组织的面积，以及避免过度缝合，术后适当预防感染。基础性激素检测是评价卵巢储备功能的重要指标，卵巢功能衰退时，对垂体的负反馈作用消失，卵巢内雌激素分泌减少，导致FSH和LH的升高，卵巢储备功能下降首先表现为FSH/LH比值升高，FSH/LH＞3.6可作为评价卵巢储备功能下降的指标之一。F为月经第3天的窦腔卵泡的数量，为超声测量直径＜10 mm的卵泡［3］。一般情况下，如果F减少，说明卵巢储备功能下降，所以F是预测卵巢储备功能直接可靠的指标。由此可见，腹腔镜下卵巢囊肿剥除创面采用电凝止血会影响卵巢的储备功能，这可能是由于电凝造成组织过度凝固、机械性不可逆的损害以及继发缺血、感染等导致卵巢储备功能下降。而使用镜下缝合止血可更好地保留其功能，缝合法不仅止血效果确切，而且可以对卵巢加以整形。因此，临床医生在手术中应注意保护卵巢组织，分清卵巢囊肿剥离层次，尽量避免使用电凝止血方法。通过训练掌握镜下缝合技术则会降低术后卵巢早衰的出现。在手术过程中，为了避免和减少腹腔镜卵巢囊肿剥除手术对术后卵巢储备功能的影响，认真分析各种因素，避免由于层次不清，将黏附在囊肿壁上的卵巢组织一并被剥除，尤其当囊肿较大时，剥离出血创面较大，导致更多的卵巢组织丢失以及反复电凝止血，对卵巢组织产生更多的损伤，直接导致剩余卵巢减少，功能也受到影响，储备功能下降。手术中避免过度缝合，术后适当给予抗感染治疗。

综上所述，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中，卵巢创面用电凝法进行止血，易造成卵巢储备功能降低，加重对卵巢储备功能的损伤，建议术中避免使用电凝止血法，采用缝合法进行卵巢创面的止血。

1 王磊，邵小光，李晓霞.卵巢囊肿及囊肿核除术后对卵巢储备功能、妊娠率的影响［J］.中国妇幼保健，2008，23(33):4764－4767.

2 吴恩萍.彩色多普勒检测卵巢动脉的临床价值 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2006，14(4):311－312.

3 张李钱，徐海鸥.腹腔镜卵巢囊肿剔除术止血方式对卵巢功能的影响［J］.中国全科医学，2010，13(5):1685.