小脑出血致呼吸骤停救治5例

吴启东王海洋丁峰

·短著述·

小脑出血致呼吸骤停救治5例

吴启东*王海洋*丁峰*

小脑出血 呼吸骤停 手术治疗

小脑出血并发呼吸骤停属于小脑出血中的危急重症，病死率极高。尽早手术是抢救生命的有效方法［1］。我科自2005年1月至2011年2月收治并发呼吸骤停的小脑出血5例，存活3例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男3例，女2例，年龄39～72岁，平均55.8岁。患者均有突发头疼、眩晕、频繁呕吐，发展至昏迷、呼吸骤停。经头颅CT证实为小脑出血，出血部位及患者基本资料见表1。出血量按多田公式计算15～35 mL。呼吸骤停至开颅手术时间30～60 min，平均41 min。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前急救 迅速行气管插管，呼吸机辅助呼吸，采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行额角穿刺，连接引流装置进行脑室外引流，首剂甘露醇用量按每kg体质量1.5 g快速静脉滴注。

1.2.2 手术治疗 根据头颅CT显示出血部位，半球出血者行患侧枕下旁正中入路开颅去除骨瓣，骨窗内侧至中线、上达横窦、外侧近乙状窦。咬除枕骨大孔后缘及环椎后弓，充分减压，蚓部出血1例取枕下正中入路咬除两侧枕鳞及枕骨大孔后缘及环椎后弓，切开硬脑膜并扩大硬脑膜切口，使之充分敞开，抽吸定位血肿，抽出部分血液后电灼小脑皮层约1 cm行皮层造瘘，用小号脑压板沿穿刺针道轻柔置入血肿腔，吸除血肿，电凝止血，严格控制在血肿腔内操作。反复冲洗血肿腔。小脑半球动静脉畸形出血2例，行畸形血管团切除术。血肿破入第四脑室者，深入脑室内轻柔吸除积血，反复冲洗凝血块，打通脑脊液循环通路。血肿腔内不置引流管，前期2例硬脑膜敞开，后期3例均行人工硬脑膜扩大修补，严密缝合肌肉各层及皮肤，术后无脑脊液漏的发生。

1.2.3 术后处理 术后加强监护，维持呼吸循环等重要脏器功能，防治脑水肿、肺部感染等并发症，气管切开、呼吸机应用，待呼吸恢复、生命体征平稳，逐渐脱机。早期亚低温治疗，术后即刻行气管切开，在呼吸机辅助呼吸下使用冬眠肌松合剂（氯丙嗪、异丙嗪、维库溴铵），病人置降温毯、冰帽，10 h内将体温降至腋温33～35℃，持续3～5 d后，停冬眠及肌松合剂、停物理降温，自然复温，12 h体温恢复至37℃左右。早期营养支持，术后第3 d如无腹胀，肠鸣音正常，常规经鼻胃管行肠内营养治疗，首日能全力500 mL，3 d后渐增至每日2500 mL维持。

表1 患者基本情况以及疗效

1.3 结果 患者基本情况以及疗效见表1。

2 讨论

小脑出血并发呼吸骤停的救治是一个复杂的系统工程。成功的关键在于：①术前及时有效的救治（气管插管、脑室外引流、脱水降颅内压等）；②及时的血肿清除，后颅凹的充分减压；③完善的术后管理；④积极的术后康复。四个环节缺一不可。

自发性小脑出血患者术后死亡的危险因素为昏迷至手术时间及出血量［2］，因此及时救治尽早手术是救治成功的关键，我院已开通绿色急救无障碍通道，各重点科室均成立应急救治小组，随喊随到，需手术急救患者、术前准备、手术谈话签字、术前急救的实施等各环节每位医师各负其责，大大缩短了手术时间，手术室备有应急救治手术间及相应手术人员，确保随时手术所需，顺畅流程确保了在最短的时间内实施手术。

因后颅凹空间狭小，小脑出血很容易引起后颅凹内压力迅速增高和梗阻性脑积水，多易压迫脑干致迅速昏迷，呼吸骤停，危及生命且病情急骤［3］。脑干对缺血缺氧耐受性高，只要手术及时、术后护理得当，即使出现呼吸骤停，部分病人预后良好［4］。因此治疗应持积极的态度，对于发生脑疝，呼吸骤停患者不要轻易放弃手术机会，应及时心肺复苏，急行气管插管，为后续治疗提供条件。脑室外引流可直接解除脑脊液循环障碍，降低幕上压力，为有效实施手术赢得宝贵时间。及时清除血肿，在解除对脑干的压迫后呼吸多能够恢复［5］。同时可通过脑室外引流有效的检测颅内压力变化，对引流及药物的应用具有重大指导意义［6］。

术后加强监护与护理对于提高存活率、改善预后具有重要意义。术后治疗的重点应围绕改善脑干的继发性缺血缺氧损害，防止脑干的缺血再灌注损伤。我们常规予以气管切开，呼吸机辅助呼吸，气管切开后降低了气道阻力，减少了通气死腔60%～70%［7］，在相同呼吸潮气量不变的情况下，增加了肺泡的有效气体交换，明显改善脑氧供，避免缺氧加重脑水肿，为神经功能恢复创造有利条件。

亚低温治疗是有效的神经保护方法，可抑制缺血再灌注后细胞凋亡的发生［8］。结合本组治疗亚低温治疗是有效的。

早期营养支持可以改善患者的营养状况，减轻神经功能缺损症状及减少继发感染发生率，对改善患者早期预后有所裨益［9］。本组患者术后常规予以营养支持，改善了预后。

本组研究显示，血肿量、呼吸骤停时间等因素与预后是否良好密切相关，血肿量越大、呼吸停止时间越长，预后越差，2例死亡患者脑干受压时间长、血肿量大，脑干压迫严重，尽管手术清除血肿，后颅凹充分减压，终因脑干不可逆损害，脑干功能衰竭死亡。3例患者术前急救及时，保证了呼吸的平稳，为手术清除血肿争取了时间，娴熟的手术操作以及术后科学积极的管理和康复治疗，保证了较好的预后。

［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.2版.武汉：湖北科学技术出版社，2006：867－868.

［2］ 马坤，张记民，陈燕，等.自发性小脑出血昏迷患者术后死亡危险因素分析［J］.中国医师进修杂志，2011，34（1）：13－15.

［3］ 姚志远.微创颅内血肿清除治疗小脑出血36例［J］.临床医学，2010，30（2）：43－44.

［4］ 赵冬冬，赵文京，董光富，等.高血压小脑出血的外科治疗［J］.华西医学，2005，20（1）：211－212.

［5］ 车万山，董涛，李凯，等.手术治疗重型脑室铸型血肿疗效评估［J］.中华神经外科杂志，2010，26（5）：734－736.

［6］ 李建国，王鹏，陈宝友，等.高血压脑干出血的立体定向手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2009，25（9）：919－921.

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［8］ 张赛，刘晓春，王奕飞，等.重型颅脑创伤患者血清蛋白质谱的聚类分析［J］.中华神经外科杂志，2008，24（5）：753－755.

［9］ 佘正明，黄北春，李作汉，等.脑出血急性期营养支持与早期预后的关系［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33（9）：550－552.

R743.34 （

2012－03－23）

A （责任编辑：甘章平）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.07.015

* 安徽省明光市人民医院神经外科（安徽明光市 239400）