3例Kennedy病患者的临床、病理与分子遗传学研究

肯尼迪病（Kennedy’s disease，KD）又称脊髓延髓肌肉萎缩症（spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA），是一种少见的X连锁隐性遗传的下运动神经元变性疾病，感觉和内分泌系统也可受累。1968年由Kennedy等［1］首先报道。其发病率为1／40000～1／50000。临床对此病国外报道较多，但国内对本病认识较晚，我们报道近一年来在宣武医院就诊、经基因确诊并有病理研究结果的3例Kennedy病患者，并对其临床、病理和分子遗传学特征进行深入讨论。

1 对象与方法

1.1 临床资料 例1男，39岁。因“四肢无力10余年，加重4年”入院。入院前10年无明显诱因自觉四肢无力，跑步慢、不能快走、上楼梯困难及双上肢举物困难，活动量增大时症状加重，平地走路及持物尚可。无饮水呛咳、吞咽困难，无感觉和二便障碍。近4年来上述症状渐加重。目前生活和工作基本不受影响。否认高血压病、糖尿病、甲状腺功能亢进等病史。适龄结婚，育2女，体健。否认家族史。查体：未见乳房女性化，外生殖器未见异常。神志清楚，言语流利，舌肌轻度萎缩、纤颤，口面部轻微抽动，双上肢近端肌肉及胸肌轻度萎缩，可见肌肉跳动，双上肢姿势性震颤，四肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力V－级；肌张力正常；共济运动稳准；深、浅感觉正常；双上肢反射（＋），双下肢腱反射（－），病理反射（－）。实验室检查：肌酸激酶（CK）400 U／L，总胆固醇（TCH）5.94 mmoL／L，低密度脂蛋白3.38 mmoL／L，余血生化各项正常。血糖及甲状腺功能正常。血睾酮（testosterone，TSTO）894.80 ng／dL（241～827 ng／dL），余性激素水平正常。

例2，男，40岁。因“双下肢近端无力6年，双上肢近端无力3年”入院。入院前6年无明显诱因出现双下肢近端无力，跑步慢。4年前出现上楼梯困难，3年前出现双上肢近端无力，持重物时明显。上述症状缓慢进展，目前生活和工作基本不受影响。自觉右面部及双上肢近端肌肉可见肉跳，近2个月出现性功能下降，无饮水呛咳、吞咽困难，无感觉和二便障碍。否认高血压病、糖尿病、甲状腺功能亢进等病史。适龄结婚，育1女，体健。否认家族史。查体：未见乳房女性化。神志清楚，言语流利，舌肌明显萎缩、纤颤，左面部及双上肢近端可见肉跳，双上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅴ级；双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力V级；肌张力低下；共济运动可，深、浅感觉正常。双上肢腱反射（＋＋），双下肢腱反射（＋）。病理反射（－）。实验室检查：肌酸激酶（CK）726 U／L，余血生化各项正常。血糖及甲状腺功能正常。血雌二醇（E2）45.28 pg／mL（11.6～41.2 pg／mL），余 性激素水平正常。

例3，男，34岁。因“乳房增大伴双手不自主抖动20年，双下肢无力3年”入院。入院前20年患者双侧乳房增大伴双手不自主抖动，平举时明显。3年前无明显诱因出现双下肢无力，不能正常奔跑、上楼梯困难、蹲位站立困难，行走时髋部轻微左右摇摆。双上肢轻微无力，尚可提重物。四肢偶有肉跳感。无肌肉疼痛，无感觉障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无二便障碍。近3年来上述症状逐渐加重。目前生活和工作基本不受影响。否认高血压病、糖尿病、甲状腺功能亢进等病史。未婚。家族史：其外公、一哥及一姨表哥均从20多岁时出现手颤，30多岁时出现双下肢无力，哥哥乳房增大。查体：乳房女性化。神志清楚，言语流利，舌肌萎缩、纤颤，四肢近端肌力V－级，远端肌力V级；肌张力正常；共济运动稳准；深、浅感觉正常；双上肢反射（＋），双下肢腱反射（－），病理反射（－）。实验室检查：CK 1269 U／L，余血生化各项正常。血糖及甲状腺功能正常。E2 51.05 pg／mL，黄体生成素（LH）16.40 mIU/mL（1.5～9.3 mIU/mL），催乳素（Prolactin，PRL）17.82 ng／mL（2.1～17.7 ng／mL），余性激素水平正常。

1.2 研究方法

1.2.1 神经电生理检查 应用肌电图仪进行常规肌电图及神经传导速度测定。EMG检查包括双侧股四头肌、三角肌、胸锁乳突肌和腹直肌。检测项目包括静息状态时自发电位，轻收缩时运动单位动作电位（motor unit action potential，MUAP）的时限、波幅及重收缩时的募集相。静息状态下同一块肌肉出现2处以上纤颤电位或正锐波，重收缩时募集电位为单纯相或单纯混合相判定为异常。神经电图检查包括双正中神经、双腓总神经和双腓肠神经，检测项目包括运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感觉神经动作电位（sensory nerve action protential，SNAP）和感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）。

1.2.2 神经-肌肉活检 在患者知情同意的情况下取例1的左肱二头肌、例2的右肱二头肌行苏木精伊红（HE）、改良 Gomori三色（MGT）、还原型辅酶I四唑氮还原酶（NADH-TR）、琥珀酸脱氢酶（SDH）、非特异性酯酶（NSE）、糖原（PAS）、油红 O（ORO）、ATP 酶（pH4.3、4.5、10.9）染色，光学显微镜观察。例3的左腓肠神经及左腓肠肌活检入院前已完成。

1.2.3 基因测序 采集3例患者静脉血 4 mL，使用EDTA进行抗凝，送至北京大学医学部医学遗传学系检测。以常规酚／氯仿抽提法自白细胞提取受检者基因组DNA；利用PCR方法扩增AR基因第1外显子，电泳分析；阳性样本DNA片段分析。

2 结果

2.1 肌电图 例1静息状态下左舌肌可见纤颤电位、正锐波，右胫前肌、左股四头肌内侧头、左小指展肌可见正锐波；轻收缩运动单位电位时限增宽、波幅增高；重收缩运动单位电位减少，呈巨大电位。运动神经未见异常，右腓肠神经、左胫神经波幅减低。例2静息状态下左舌肌可见纤颤电位、正锐波，右胫前肌、左股四头肌内侧头、左小指展肌可见正锐波；轻收缩运动单位电位时限增宽、波幅增高；重收缩运动单位电位减少，呈巨大电位。左尺神经复合肌肉动作电位波幅轻度减低，右腓肠神经传导速度稍减慢。例3静息状态下左拇短展肌、胸椎旁肌可见纤颤电位、正锐波，左股四头肌内侧头可见正锐波（舌肌拒做）；轻收缩运动单位电位时限增宽、波幅增高；重收缩运动单位电位发放减少，呈巨大电位。右正中神经远端潜伏期稍延长。感觉神经未见异常。

2.2 神经-肌肉活检 例1 HE及GT染色可见肌束衣内结缔组织无增生。肌间小血管壁无增厚，管腔无狭窄，未见异常物质沉积，血管周围未见炎细胞浸润。肌束内肌纤维排列紧密，大小欠均匀，萎缩肌纤维呈三角形，呈小组或大组样分布，可见肥大纤维，未见肌纤维坏死、吞噬和再生，未见肌分裂，核内移明显增加，可见固缩的核团块。未见RRF。NADH-TR和SDH染色未见靶纤维和靶样纤维。NSE染色可见部分萎缩的肌纤维深染。ORO染色和PAS染色未见异常。ATP酶染色，萎缩的肌纤维累积两型，可见群组化现象。例2 HE及GT染色可见肌束衣内结缔组织无增生。肌间小血管壁无增厚，官腔无狭窄，未见异常物质沉积，血管周围未见炎细胞浸润。肌束内肌纤维排列紧密，大小不匀，萎缩肌纤维呈三角形或圆形，散在或小组样分布，未见肌纤维坏死、吞噬，偶见再生肌纤维，未见肌分裂，核内移无明显增加，部分肌纤维内可见嗜酸性胞浆体。未见RRF。NADH-TR和SDH染色可见靶纤维和靶样纤维。NSE染色可见部分萎缩的肌纤维深染。ORO染色和PAS染色未见异常。ATP酶染色，萎缩的肌纤维累积两型，可见群组化现象。例3肌肉活检示肌纤维萎缩明显，肌原纤维排列紊乱，肌丝溶解严重，形成片状无结构区，肌原纤维间水肿线粒体数目减少固缩，部分肌细胞核内移，间质纤维增生，无炎性细胞浸润。神经活检示有髓神经纤维数目减少，大量胶原纤维增生，排列紊乱，神经纤维分散。轴索水肿，部分区域见神经膜细胞聚集，间质血管壁增厚。

2.3 基因测序 3例患者的AR基因CAG重复序列数目分别为 45，45，52。

3 讨论

1991年La Spada将致病基因定位于X染色体长臂近端Xqll-12区域［2］，突变的原因证实是CAG重复序列异常扩增，导致雄激素受体蛋白内的poly Q区域扩增。此后，国外对KD的研究日益重视，该病的研究取得了重大的进展。1992年I garashi等首次证实CAG重复序列的大小与发病的临床表现呈强烈的负相关［3］。1995 年 Bingham 等［4］建立了第一个KD的转基因小鼠模型。2002年第一个 KD 细胞模型建立［5］。2003 年 Katsuno 等［6］报道了LHRH激动剂leuprorelin可以减少睾酮的释放，从而具有治疗作用。

KD 的主要临床特点包括［7－8］：①性连锁隐性遗传，发病者皆为男性。女性携带者一般无临床症状，女性纯合子临床表现也很轻微。②成年发病，一般为20～50岁。进展缓慢，20～30年后发展为活动受限。但较少影响预期寿命。③以四肢近端和球部受累为主，肌肉无力和萎缩多呈非对称性分布，可有姿势性震颤、束颤、痛性痉挛等。延髓下运动神经元受累可出现构音障碍、吞咽困难，舌肌萎缩和纤颤。也可有面肌无力。无上运动神经元受累征象。④可有感觉异常。⑤可有内分泌改变（雄激素抵抗）：有乳房女性化趋势，70％患者血睾酮水平升高，生育能力下降。⑥血CK水平升高达正常人的5～10倍，且CK水平升高可先于临床症状出现。⑦肌电图：呈广泛神经源性损害，可出现巨大电位。神经传导速度正常或减慢；SNAP降低。⑧肌活检：呈神经源性损害，偶见肌源性损害。

肯尼迪病的诊断主要基于患者的特征性临床表现、神经电生理表现、CK的水平、肌肉活检及影像学表现。新的欧洲神经科学联合会（EFNS）指南［9］将患者 CAG 重复序列数目≥35 次定为诊断肯尼迪病的依据。

肯尼迪病多为中年起病，缓慢进展。本组3例患者，起病年龄分别为28岁、34岁、14岁，病程分别为11年、6年和20年。例1例2均以肢体无力为首发症状，例3以男性乳房发育和震颤为首发症状。其中，例3的起病年龄远远早于通常报道的起病年龄，这是因为作为神经肌肉疾病的最初症状：四肢无力，也许并不是首发症状；相反，像男性乳房发育、易疲劳、肌肉痉挛和疼痛、姿势性震颤常常出现在病程早期，却常常易被患者忽视。如例2的性功能下降2个月和例3的男性乳房发育20年是在反复询问病史中获得，最初并未作为疾病的一部分向医生提供。3例患者均表现为进行性肢体无力、肌肉萎缩，下肢为重，病情缓慢进展。累及延髓，表现为舌肌萎缩和震颤，但构音障碍或吞咽困难并不明显。3例均无客观感觉障碍，肌电图提示广泛神经源性损害，例1伴SNAP异常，例2伴SCV减慢。一般认为，SNAP降低是KD的普遍表现［10］。3例患者血CK水平均升高，达正常人2～6倍；性激素水平亦存在异常，例1 TSTO增高，例2 E2增高，例3 E2、PRL、LH水平均增高。3例肌肉活检提示神经源性肌萎缩和肌纤维群组化现象，例3神经活检可见大的有髓纤维减少，施万细胞变性。通过基因检测，3例患者的AR基因CAG重复序列数目均＞35，可确诊肯尼迪病。本研究3例患者有1例追溯到家族史，其外公、哥哥及姨表哥均有类似病史，符合肯尼迪病x连锁隐性遗传的特点。另2例未发现家族中有类似临床表现的患者。

由于对该疾病缺乏认识，临床中常与临床表现相似的其他神经系统变性疾病混淆。需要鉴别的有肌萎缩侧索硬化，成人起病的脊髓性肌萎缩症，肌营养不良，线粒体疾病，包涵体肌炎，多灶性运动神经病等。

目前，临床上仍缺乏有效的治疗手段，亮丙瑞林、ASC-J9等药物已在动物模型中取得显著疗效，目前已进入3期临床实验阶段，有望成为治疗KD的新型药物［11］。

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［3］Igarashi S，Tanno Y，Onodera O，et al.Strong correlation between the number of CAG repeats in androgen receptor genes and the clinical onset of features of spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Neurology，1992，42（12）：2300－2302.

［4］Bingham PM，Scott MO，Wang S，et al.Stability of an expanded trinucleotide repeat in the androgen receptor gene in transgenic mice［J］.Nat Genet，1995，9（2）：191－196.

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［11］Banno H，Katsuno M，Suzuki K，et al.Phase 2 trial of leuprorelin in patients with spinal and bulbar muscular atrophy［J］.Ann Neurol，2009，65（2）：140－150.