医疗责任承担的经济风险分析

■ 张 勇 范 贞 卢光明

1 风险管理与医疗责任风险

在处理纯粹风险中有4种基本方法：回避、减少、自留和转移，并且在给定的情形下，是由危险自身的性质决定哪种方法最合适。在医疗责任领域，只有在满足面临危险的医师个人或者医院的财务安全需要的基本前提下，各种方法中最适当、最廉价的那种才被选用［1］。

医疗责任风险的回避虽然可能，但是不太可行。对于风险高的病人，医院没有权利拒绝救治，因此，回避在医疗责任风险管理中不太现实。医疗责任风险的减少是通过对具体医疗风险的分析，采取预防措施，努力减少医疗过失事件发生的可能性。我们可以通过医疗技术培训，经验交流，理论学习不断提高理论水平，减少医疗过失事件的发生。但是医学经验积累的长期性，短期内难以大幅度减少医疗过失事件的发生。医疗责任风险主要考虑的风险管理方式是风险自留和风险转移。

医疗责任风险的自留是由医院或者医务人员自己来承担风险，通常见于3种情况：一种是人们对医疗风险的严重性估计不足；第二种情况是医院或者医务人员经过慎重考虑，因风险可能造成的损失在经济上微不足道，而决定自己承担风险；第三种情况是医院或者医务人员经过风险和风险管理方法的认真分析后，决定全部或者部分由自己承担相应风险，因为这样比购买保险更合算。自留的优点是可以节省开支，缺点是分散风险的能力随不同规模的医疗机构而不同。

医疗责任风险的转移通常是指医院或者医务人员将可能发生的医疗责任风险转移给商业保险公司或者互保公司（协会）等。按照一般观点，这种可保风险应该具有以下特点：风险是意外的、偶然的、纯粹的、大量同质的，风险造成的损失有重大性和分散性。对于一家三级医院，每年住院病人和门诊病人的数量基本持平，发生医疗过失案件的数量也是基本确定的。而医疗过失案件造成的损害主要根据侵权法进行损害赔偿，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，主要包括：残疾赔偿金（死亡赔偿金）、被扶养人生活费和精神损害抚慰金等。现实中三级医院中承担全部责任的情况极少发生，多数情形是医院承担部分责任。根据北京赔偿标准，2011年城镇居民人均可支配收入为32903元/年，死亡赔偿金计算20年为658090元，50％责任约33万元。即使全部责任，对于年营业收入几亿、几十亿的三级综合医院而言，损失远未达到重大的程度。但是对于年营业额几万、几十万的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，或者个体行医者而言，该赔偿就属于重大损失了。因此按照我国现行《侵权责任法》，医疗责任风险的损害程度在三级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心等的反应存在明显差别。

2 医疗机构赔偿额风险波动的理论模型

假定某医疗机构有n个相同医疗责任风险的医师，通常医疗责任风险发生具有独立性，每名医师医疗责任的平均赔偿额xi的概率为μ，标准差为σ，每个医师的赔偿波动率以变异系数cvi表示，则cvi=σ/μ［2］。整个医院的期望赔偿额波动率可以表示为：

因此，医院赔偿金额的波动与医师总体数量的平方根成反比，即：1名医师的医院赔偿金额的波动为σ/μ；38名医师的医院赔偿金额的波动为1/6*σ/μ；200名医师的医院赔偿金额的波动为1/14*σ/μ；1500名医师的医院赔偿金额的波动为1/38*σ/μ。

因此，一个医院的医师越多，则医院赔偿的波动性风险越小，而个体医师面临的医疗责任风险最大。

3 北京医疗机构医疗责任风险转移的分析

根据北京市卫生局《2011年北京市卫生事业发展统计公报》［3］，2011年末，全市卫生机构数达9699家，不含在京部队、武警医疗机构。其中医疗机构9537家（含52家三级医疗机构、116家二级医疗机构以及597家一级医疗机构），其他卫生机构162家。

以三级医院为例，平均每家三级医院执业医师（助理医师）434人（22164/51），平均每家二级医院执业医师（助理医师）157人（15134/96），平均每家一级医院执业医师（助理医师）19人（7059/358），平均每家门诊部执业医师（助理医师）5.7人（4789/836），平均每家诊所执业医师（助理医师）1.7人（5745/3335）。

北京三级医院至一级医院赔偿金额的波动：每家三级医院，执业医师（助理医师）434人，赔偿金额的波动为5％*σ/μ。每家二级医院，执业医师（助理医师）157人，赔偿金额的波动为8％*σ/μ。每家一级医院，执业医师（助理医师）19人，赔偿金额的波动为22％*σ/μ。每家门诊部，执业医师（助理医师）5.7人，赔偿金额的波动为42％*σ/μ。每家诊所，执业医师（助理医师）1.7人，赔偿金额的波动为76％*σ/μ。

据上述数据可知，诊所的赔偿金额波动最大，为76％，而三级医院的赔偿金额波动最小，为5％。北京综合性医院医师数量较大，医疗机构赔偿额风险波动较小，每年因为医疗过失赔偿的数额基本稳定，不符合保险所承保的风险应该具有的偶然性、风险造成的损失重大性和分散性特点。因此，三级医院基本不需要医疗责任风险分担，而诊所、医务室、村卫生室、一级医院等医师数量少，符合医疗责任风险具有偶然性、风险造成的损失重大性和分散性特点，适合医疗责任保险。

4 发达国家医疗责任分担方式

4.1 美国

美国2007-2008年一项调查显示，55岁以上的医师在其医师职业生涯中，61％因为医疗纠纷被起诉过至少1次，近40％的甚至被起诉2次及以上。55岁以上的外科医师10人有9人被起诉过［4］。美国医师之所以多被起诉，因为美国医师是自由职业者，和我国医师在一家医疗机构固定执业不同。当发生医疗纠纷时，患者针对的是医师个人而非类似我国医疗纠纷的被告都是医疗机构（医院）。根据医疗机构赔偿额风险波动的理论模型，每个医师赔偿金额的波动为σ/μ，而434名执业医师（助理医师）的三级医院赔偿金额的波动为5％*σ/μ，因此，医师个人必须购买医疗责任保险以分担医疗责任风险。这就是医疗责任保险在美国开展广泛的原因。当然，类似联邦医院、军队医院等公立医院医师都不购买医疗责任保险，因为医疗责任赔偿都有国家承担［5］。德国情况与美国类似。

4.2 英国

英国根据1946年《国民健康服务法1946》（National Health Service Act 1946）建立全民医疗保健体制（National Health Service，NHS），免费提供疾病预防、诊断和治疗服务，保障英国国民的身体健康。英国这种医疗服务模式在一定程度上接近我国的公立医院医疗模式。英国卫生部根据《1990年全民医疗服务和社区护理法案》第21条的相关规定，制定《1996年国民健康服务（医疗过失计划）条例》（The National Health Service（Clinical Negligence Scheme）Regulations 1996），该条例确立了“医疗过失信托计划”（Clinical Negligence Scheme for Trusts，CNST）。NHS医疗机构参加CNST，并有CNST承担赔偿责任，医师个人并不承担赔偿责任。而私营医院和个体职业者参加医疗责任保险［6］。

综上所述，我国公立医院为主体的医疗体系中，二级以上的综合医院不适合开展医疗责任保险。一级医院、门诊部、乡镇医院、村卫生室等需要医疗责任风险分担，但是在关注民生注重社区医疗的医改环境下，一级医院、门诊部、乡镇医院、村卫生室等需要政府加强投入，不宜将其推向商业医疗责任保险。

［1］范贞.医疗责任保险的思考［J］.法律与医学，2007（3）：203-208.

［2］谭湘渝，许谨良.我国实行强制医疗责任保险的基本问题研究［J］.保险研究，2008（6）：43-46.

［3］北京市卫生局.2011年北京市卫生事业发展统计公报［EB/OL］.（2012-04-26）［2012-08-20］.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/201205/t20120516_49289.htm.

［4］American Medical Association.Medical liability reform now! 2012 edition［EB/OL］.［2012-08-20］.http://www.ama-assn.org/resources/doc/arc/mlr-now.pdf.

［5］陆荣华.英美责任保险理论与实务［M］.南昌：江西高校出版社，2005：7，328，349．

［6］Andrew G，Judith L，Jean M et al.Principles of medical law［M］.New York ：Oxford University Press，2010：1-80.

范贞：北京卫生法学会副研究员。

E-mail：lawfanzhen@medmail.com.cn