32例急性化脓坏疽性阑尾炎诊疗体会

北京市房山区大安山乡社区卫生服务中心 （102419）赵荣良

急性化脓坏疽性阑尾炎是最常见的急腹症之一[1]，阑尾切除术是最安全有效的治疗方法。我院自1997年7月～2011年11月共收治32例急性化脓坏疽性阑尾炎，均经手术治疗痊愈。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例患者中，男性20例，女性12例，最大年龄71岁，最小年龄12岁，年龄＞60岁者16例。术中证实均为急性化脓坏疽性阑尾炎，粪石嵌顿10例，10例伴有并发症，其中高血压6例，冠心病5例，慢性支气管炎1例，胆囊结石3例，5例患者伴有2种并发症。

1.2 临床特点 本组32例均有腹痛，典型转移性右下腹痛20例，右下腹压痛3例，右下腹压痛反跳痛12例，满腹压痛反跳痛6例。体温均＞38.5℃，恶心、呕吐22例，

尿频12例，腹泻2例，里急后重感10例。

白细胞计数（17.3±3.2）×109/L，其中白细胞计数＞10.0×109/L 20例，中性粒细胞百分比率（9.1±1.1）%，其中中性粒百分比率＞70% 23例。尿常规正常。14例行B超检查均提示阑尾炎，其中化脓坏疽性阑尾炎6例。就诊时间最早在发病后9小时，最迟在发病后3天，平均2.1天。

1.3 治疗方法

1.3.1 麻醉过程 确诊后，做好术前准备，积极治疗伴发病，纠正电解质紊乱、酸碱平衡。术前30分钟肌内注射鲁米那0.1g，东莨菪碱2mg，入手术室后建立静脉通道，连续监测BP、HR、ECC、SpO2。取左侧卧位，于T12、I1间隙行硬膜外麻醉24例；于I2、I3间隙行蛛网膜下腔麻醉8例。

1.3.2 手术过程 本组中19例行常规的麦氏切口，13例则经腹直肌切口手术，全部患者均行一期的阑尾切除术。术中切口适当增大，以防过度牵拉组织。切开腹膜时，先切一小孔，有稀薄脓汁溢出，用吸引器吸净后再扩大切口，切口中用甲硝唑液浸泡并予以尽量吸净后与腹膜、皮肤缝合。阑尾切除后，用甲硝唑液浸泡过的纱布拭净腹腔内的脓汁或脓苔。腹腔有多量稀薄脓汁者置烟卷引流。缝合腹膜后，更换手套及器械，再给予甲硝唑液冲洗切口，切口用2%碘伏浸泡，为切口顺利愈合创造条件[2]。术后积极鼓励患者尽早下床，以促进早期肠蠕动的恢复，防止并发症。

2 结果

32例均采用手术治疗，放置烟卷引流者术后引流物均较少，在肛门排气后给予拔除。全部患者均治愈。术后注意观察腹腔引流情况及腹部体征，常规应用广谱抗生素及抗厌氧菌类药物，如甲硝唑。32例患者均未见腹腔脓肿发生。31例患者切口Ⅰ期愈合，1例患者切口感染，经局部换药后痊愈。3例患者发生了麻痹性肠梗阻，经过胃肠减压，应用抗生素，维持水电解质平衡等保守治疗后痊愈。

3 讨论

因阑尾独特的解剖结构，急性化脓坏疽性阑尾炎非常多见。在乡镇基层社区医疗机构接诊的急性阑尾炎患者，往往因为健康意识淡薄，经济困难，得不到及早确诊与治疗，导致患者病情加重。尤其是老年人，阑尾动脉常有硬化，其供血减低，炎症时血管腔很快闭塞，阑尾容易坏死，再加之多有其他并发症，因此，要详细询问患者的病史，仔细体检，借助B超及血、尿常规等辅助检查，尽早明确诊断。一旦确诊，应及时进行手术。急性化脓坏疽性阑尾炎患者，坏疽周围肠管炎症水肿重，组织脆弱，术者要吸尽腹腔脓性渗液，直视下操作，钝性分离粘连的肠管，避免粗暴分离损伤肠管而致肠瘘。术中彻底切除阑尾后，根据阑尾坏疽程度和部位及盲肠炎症水肿程度不同，采取不同的方法处理阑尾尾端。同时，切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物，如脓性渗液多者，则用生理盐水加甲硝唑液等厌氧菌药物反复冲洗腹腔、吸尽，并根据情况放置烟卷引流。合理的进行腹腔冲洗和引流可以减少术后腹胀的发生和对毒素的吸收，有利于肠蠕动的恢复。如果术中阑尾坏疽仅有少量脓性渗液，则用湿纱布将其拭净，不必冲洗腹腔，也可以不引流。本组32例，21例行腹腔冲洗，23例行腹腔引流，配合广谱抗生素及厌氧菌类抗生素治疗，并未发现炎症在腹腔内扩散。

总之，对治疗急性化脓坏疽性阑尾炎，在术中注意无菌操作，减少污染、术中创伤失血，正确应用腹腔冲洗和引流，术前、术中、术后合理应用抗生素，可有效治愈急性化脓性坏疽性阑尾炎。