胎盘植入的诊疗进展

天津港口医院（300456）窦保凤

胎盘植入是因胎盘种植部位的子宫内膜缺损或发育不良，绒毛直接种植于子宫肌层甚至深入肌层而导致的一种异常的胎盘种植。依据绒毛与浅肌层的粘附、侵入肌层及侵入肌层的全层并穿透浆膜分为：粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。

1 胎盘植入的病因

导致胎盘植入的原因可能与以下因素有关：①剖宫产为发生粘连胎盘及胎盘植入的重要原因，其风险随着剖宫产次数的增加而增加。②刮宫及高产次是发生粘连性胎盘和置入性胎盘的另一重要原因。③前置胎盘的发生与剖宫产、多次刮宫和高产次有关，Dane等研究指出[1]，原发性蜕膜发育不良和创伤性子宫内膜受损，再次妊娠后底蜕膜往往发育不全，血供不足，使胎盘面积扩大延伸至宫颈内口以获取足够的营养；另一方面，子宫下段的内膜较薄弱，绒毛易侵入形成植入胎盘。④子宫发育异常时，在妊娠时蜕膜形成不完全以致发生胎盘粘连或植入。⑤做过子宫肌瘤剔除术、子宫腺肌瘤剔除术、子宫整形术的子宫，由于瘢痕形成，局部子宫内膜缺如也易发生胎盘植入。⑥还有研究发现，胎盘植入的发生与一些生长因子的异常表达有关。

2 胎盘植入的组织病理学

在组织学上，胎盘种植部位的子宫内膜产生蜕膜化，在底蜕膜中有许多绒毛外滋养细胞（extravillous trophoblast，ETV）及尼氏（Nitabuch’s）纤维蛋白样物质，但却没有绒毛的种植。而ETV在正常胎盘形成中，其增生和侵袭不会在同一种细胞中共存，这种增生和侵袭时空的分离限制了其侵袭的深度，体现了妊娠中“正常”滋养细胞的侵袭与“恶性”肿瘤的侵袭主要的区别[2]。纤维蛋白样物质则是细胞外基质物质的一种类型，呈无定形嗜伊红色。种植部位的蜕膜即底蜕膜可视为一个抑制绒毛滋养细胞侵入的屏障。但是，ETV却可以侵入，使子宫内膜螺旋小动脉转变为子宫-胎盘动脉，这是正常现象。

在粘连性胎盘中，正常的蜕膜化形成失败，至少是局部的子宫内膜有缺陷，缺乏蜕膜，绒毛种植于纤维蛋白样物质上，其中尚可见EVT，而并非直接种植于子宫肌层上[3]。绒毛在粘连的基础上进一步侵入至子宫肌层内，为植入性胎盘。若绒毛组织更进一步贯穿子宫浆膜则为穿透性胎盘。穿透性胎盘甚至可在盆腔的其他组织上，如前腹壁、膀胱。

3 胎盘植入的诊断

3.1 产前分子生物学检测

3.1.1 母体血清AFP检测 1992年，Zelop等报道11例胎盘植入和14例前置胎盘而行剖宫产者的血清AFP，前者5例升高，后者无1例升高，表明AFP与胎盘植入有关。

3.1.2 母体血清肌酸激酶（CK） 检测1999年，Ophir等提出，如果前置胎盘孕妇血清中出现无法解释的CK升高，应该考虑可能存在胎盘植入。

3.2 影像学诊断

3.2.1 超声诊断 超声检查有以下表现时，对胎盘植入的产前诊断有帮助[4][5]：①胎盘后方正常子宫肌层低回声带消失或变薄（≤1mm），提示胎盘的异常粘连，该特征对诊断胎盘部位异常和粘连性胎盘的敏感性为93%，特异性79%，阳性预测78%[6]，这种超声现象是诊断胎盘植入最敏感的方法；②胎盘实质内存在显著的多个无回声腔隙；③子宫和膀胱之间的高回声变薄，不规则，或有局灶性的断裂；④胎盘附着处的子宫浆膜面向外突出，与胎盘回声相同；⑤彩色多普勒和能量多普勒表现为胎盘血管从胎盘底部延伸到子宫肌层或膀胱壁。

3.2.2 磁共振成像诊断 磁共振成像（MRI）可显示在胎盘附着处子宫肌层缺失[7]及侵入肌层的深度。对于子宫后壁和侧壁的肌层来说，它可以获得更好的图像。但由于没有明确的诊断标准，价格较昂贵从而限制了其在临床的应用。

3.3 临床诊断 通常在胎儿娩出后，胎盘持续不能自行剥离，手取胎盘时发现子宫壁与胎盘间无间隙，部分或全部不能剥离，应考虑为胎盘植入。

3.4 病理学检查 病理学诊断是确诊胎盘植入的方法，不仅可以明确诊断胎盘植入，还可以判定胎盘植入的类型。

4 胎盘植入的治疗

如果产妇生命体征平稳、胎盘部分植入、出血不多可进行保守治疗。保守治疗不仅能保留生殖器官的完整性，还可以避免对产妇造成身心的伤害[8]。但如果胎盘植入面积广，伴有大出血，应及早行子宫切除，抢救产妇生命。

4.1 药物保守治疗 目前报道治疗胎盘植入常用的药物有甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉及中药等。

4.1.1 甲氨蝶呤（MTX） 甲氨蝶呤属于细胞周期特异性用药，能抑制二氢叶酸还原酶，阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA生物合成受阻，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。用药方案：①全身用药：1mg/kg单次给药，根据血β-HCG和B超监测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药；20mg/d连续5～7天或序贯疗法（第1、3、5、7天给甲氨蝶呤1mg/kg肌肉注射，第2、4、6、8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg）。②局部用药：剖宫产时剂量为1mg/kg单次给药；B超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤75mg（20ml0.9%氯化钠液稀释），多个部位分别注射。若1周后无效可以再次重复。

4.1.2 米非司酮 米非司酮为孕激素拮抗剂，能阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。米非司酮50mg，每12小时1次，共3次，之后25mg，每12小时1次或每天1次，连用7天。根据随访B超检查情况决定用药的时间和剂量。

李春荣等通过临床验证[9]，联合使用米非司酮+甲氨蝶呤有疗效相加的作用，两药合用是治疗胎盘植入较安全有效的方法。周海侠等对2例胎盘植入病人采用胎盘局部注射甲氨蝶呤联合口服米非司酮及中药生化汤保守治疗，也取得良好效果。

4.1.3 氟尿嘧啶 氟尿嘧啶为抗代谢类抗肿瘤药，可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干扰核酸的合成。用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。单次剂量250～300mg，1周2次，500～600mg为1疗程。

4.1.4 天花粉 天花粉注射液的药理作用是选择性直接损伤绒毛滋养层细胞，使之广泛变性、坏死，纤维沉着绒毛血流阻断，继而脱落或吸收。用药前需作皮试，皮试阴性后先给予剩余皮试液即0.045mg/0.9ml作肌内试探注射，观察2小时，血压、心率等正常，再注射天花粉针1.2mg。

4.2 保守性手术治疗 适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血少者。如果胎盘植入面积比较小、比较局限，则可以考虑局部“8”字缝合术；如果胎盘植入部位靠近子宫切口并且植入面积小，可以考虑局部病灶切除术；如果植入面积比较大、比较分散、出血呈弥漫性，则可以考虑宫腔纱条填塞、子宫压迫缝合术或高选择性子宫动脉栓塞术。

近年来，有宫腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道，对于经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者，宫腔镜下行植入性胎盘电切除术是一种非常好的选择方法[10]。保守性手术仅仅治疗由于胎盘植入引起的出血，为药物治疗创造时间，因此，术后需要配合药物治疗，在治疗过程中随时有因出血量多而再次手术的可能。

4.3 手术治疗 子宫切除术是治疗胎盘植入的首选方法，适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内大量出血者以及保守治疗失败的患者。若年轻患者要求保留宫颈，可行次全子宫切除术；但完全性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层及有剖宫产术史，尤其胎盘植入在原切口部位者应果断行全子宫切除术[11]。

综上所述，对于有胎盘植入高危因素的患者，要做好产时或术中大出血的应急准备。治疗方法要结合患者的年龄、有无生育要求和胎盘植入的情况综合而定。保留子宫是可能的，但应严密随访，必要时应果断行子宫切除术，以挽救生命。