循证护理在颈椎间盘置换围术期的应用

莫 茹

(江苏省泰州市人民医院骨科北十一区,江苏泰州,225300)

随着科技的进步,人工颈椎间盘置换手术这项技术也日益成熟,并在临床得到广泛应用。相对传统的颈前路减压植骨融合内固定术式而言,其减压彻底,保留相邻节段的运动功能和减缓退变的优势表现得尤为突出[1]。本院脊柱外科施行此类手术12例,并将循证护理应用于围术期,收到了良好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年1月～2012年1月本科采用人工颈椎间盘置换手术治疗颈椎病共12例,男7例,女5例;年龄46～75岁,平均 57.4岁;患者均有不同程度的上肢麻木、步态不稳、肌力下降等神经受压表现,病程1～3年,经 CT、MRI检查示C4-5椎间盘突出5例,C5-6椎间盘突出4例,C6-7椎间盘突出3例。

1.2 方法

成立循证护理小组,其中成员有护士长1名,学历本科;主管护师1名,学历本科;护师4名、护士4名,学历大专。接受循证护理知识培训,运用计算机电脑检索、查阅文献,寻找实证;并对论据的科学性、实用性作出评价,制订护理计划。这一阶段是保证实施正确护理措施,提高护理质量的关键因素之一。

1.3 结果

术后除1例患者出现肺部感染,经治疗后康复外,其余患者均康复出院。出院患者 15 d、1月、3月、6月电话回访示临床症状明显减轻,脊髓功能恢复正常,Odom评分优9例,良3例。

2 循证护理

2.1 提出循证问题

颈椎病患者由于进行性肢体活动、感觉障碍,保守治疗效果不佳,患者及家属会产生悲观消极的情绪反应,又由于不了解手术的过程,担心手术费用过高,特别是经济困难的患者会产生严重的焦虑情绪。患者感觉疼痛,术后生命体征改变,术后常见并发症为声音嘶哑、肺部感染 ,因损伤脊髓而引起神经症状。

2.2 护理干预

心理护理:人工颈椎间盘置换手术是一项新技术,患者对手术的方法、优势缺乏了解,所以对手术的成功持怀疑态度;加之费用较高,患者及家属在作出选择时常犹豫不决。护理人员应与患者及家属介绍此手术在国内外早已开展,是一项成熟的技术。在向患者介绍治疗情况时,应与主管医生沟通,有效避免由于告知情况的不一致引起患者焦虑[2]。

疼痛的护理:1978年北美护理诊断协会定义疼痛的概念是个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。而颈椎间盘置换术后疼痛可引起各种痛反应,如血压升高、心率加快、睡眠障碍等生理反应以及焦虑、烦躁等情绪变化。本科采用如下痛尺进行疼痛评分:0分是无痛、2分是轻微痛、4分是中度痛、6分是重度痛、8分是极重度疼痛、10分是无法忍受的疼痛。4分以上给予止痛治疗,如使用静脉镇痛泵或布桂嗪100 mg肌肉注射,由于镇痛药可引起血压下降、呼吸抑制,因此在镇痛药治疗过程中,要密切观察生命体征的变化。尤其是术后6 h,如出现血压下降至基础血压的20%时,则应关闭镇痛泵。

术毕回病房时,颈部要颈托固定,颈托选择要大小适宜,上缘至下颌,下缘至胸骨,并用全棉小毛巾垫于颈托内保护颈部皮肤,以防压疮。搬运过程中,1人站在患者床头,用双手伸入颈肩部,以腕部的力量平托起颈部,保持头颈胸在同一水平,防止旋转、扭曲。与其他搬运人员保持动作的协调、一致。术后心电监护持续监测血压、脉搏、呼吸30 min 1次。注意切口敷料的渗血及伤口周围有无血肿形成。观察引流液的色、质、量,如每小时引流量>100 mL,为鲜红色新鲜血液,则应汇报医生处理。术后保持呼吸道的通畅,观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度的变化,观察有无颈部增粗、口唇发绀、面色青紫等临床表现;以防喉头水肿、伤口血肿压迫气管导致窒息;如发生以上症状,则立即行气管切开,解除压迫。术后1周床旁备气管切开盘,负压吸引器。因为颈椎手术后1周是水肿期,术后1～2 d为水肿形成期,术后4～5 d为水肿高峰期[3]。

术中长时间牵拉气管、食管,及损伤喉返或喉上神经都可引起声音嘶哑,吞咽困难,分为一过性或永久性,以一过性较为常见。为了适应术中较长时间的牵拉,术前3～5 d护理人员应向患者讲解气管推移训练的方法、重要性,以取得患者的配合。指导患者用自己的2～4指指尖插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘之间,将气管、食管持续的由手术侧向非手术侧推移,并且一定要过正中线。1日2次,1次从10～15 min开始,逐步适应后,延长至30～60 min,以减轻术中牵拉所造成的咽喉部不适。术后给予温凉饮食,以流质-半流质-软食-普食过渡,进食过程中预防呛咳而引起窒息的危险。每餐前后可给予患者银尔通漱口液10 mL漱口,这样既可预防口咽部细菌残留而随之吞咽后引起肺部感染,又能保持口腔清洁得以提升舒适度。术前指导患者做深呼吸、缩唇呼吸、咳嗽、咳痰训练[4]。深呼吸咳痰的方法:患者用鼻腔最大限度吸气,屏气5 s后,用爆发力从肺底部咳出痰液。缩唇呼吸方法:用鼻腔最大限度吸气后,嘴唇半闭像吹口哨的方法呼气。以上训练均可提高肺活量,预防术后肺部感染的发生。本组病例中1例术后发生肺部感染,X线摄片示右上肺浓密片状阴影,术后体温在38～38.5℃。痰培养为革兰氏阴性杆菌感染,药物敏感试验示:氨基甙类抗生素、头孢菌素敏感,经2联抗生素静脉滴注7 d、雾化吸入每天2次、翻身叩背2 h 1次等治疗后得以痊愈出院。

人工颈椎间盘置换手术可能损伤脊髓和神经根,或因术中牵拉神经,术后局部水肿、血肿压迫而引起神经症状[5]。因此术后观察患者的感觉、运动、肌力并与术前对比;就显得尤为重要[6]。如因脊髓水肿所致神经压迫症状加重,可用甲泼尼龙静脉滴注减轻水肿,促进神经功能的恢复。如是血肿压迫所致神经症状加重,应立即手术清除血肿。

康复训练:术后第1天,可摇起床头30～40°,保持关节功能位,并行主动或被动活动,包括足背伸、跖屈活动,股四头肌等长收缩,踢腿、抬腿运动;预防肌肉萎缩、关节僵硬。术后第2天可作拇指对指、拿筷子、系衣扣等手部的精细动作,并作握拳活动,锻炼上肢肌力;1日3次,1次50组;术后3d引流管拔除后,可在颈托固定下下床行走,促进下肢肌力的恢复。下床前,应在床边坐片刻,预防体位性低血压的发生,而引起头昏、晕厥等症状。适度进行颈部肌肉锻炼,如耸肩、放松运动,1日3次,1次30组,但禁忌颈部过伸、过屈运动。

3 小 结

人工颈椎间盘置换术是一种新型手术方式,通过前路切除椎间盘后,在椎间隙植入可活动的人工椎间盘假体代替原来的椎间盘,以实现保留运动节段,减少相邻节段出现继发性退变的目的,其优势在于治疗颈椎病的同时保存了颈椎活动性,有效解决了传统颈椎前路融合固定术后颈部活动受限、远期相邻节段退变加速的并发症等问题[7-8]。而循证护理的开展,使护理工作有据可依,提高了护士专业素养、理论水平,从而提高护理质量及患者满意度。

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