老年股骨粗隆骨折患者的围术期护理

成菊美

(江苏省泰州市人民医院骨科,江苏泰州,225300)

随着人口老年化进程的加快,我国60岁以上老年人口已占总人口的10%[1],老年人随着年龄的增长,健康状况和各项生理功能逐渐下降[2],老年人意外受伤,如跌倒致伤,致老年人长期卧床而引起的一系列并发症是危及老年人生命的一个严重问题。另外老年人由于常合并有其他系统的慢性疾病,增加了护理的复杂性和难度,故对老年人的护理需求应有足够的重视。2011年1月～2011年12月本科共收治老年股骨粗隆骨折52例。本院根据老年患者的生理和心理特点,全面评估患者的健康状况,因人而异制定详细的围术期护理方案,取得了较好的疗效,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组股骨粗隆间骨折患者52例。男32例,女20例,年龄60～100岁。平均80岁;自己不慎跌倒49例,他人撞伤 3例,其中50例进行了手术治疗,2例行骨牵引保守治疗。手术患者均采用抗旋股骨近端髓内针(PFNA)内固定治疗。本组病例围术期无患者死亡,均治愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:老年人具有记忆力减退,固执偏守,以自我为中心、疑病、孤独等心理特征[3],受伤后增加了恐惧感。针对这些特点,患者入院时,医护人员应热情接待,详细介绍病区的环境,管床医生,责任护士及相关规章制度,耐心细致地做好疾病知识的宣教,同时争取得到社会支持系统的最大帮助,如亲人的呵护,朋友的关心,使患者保持积极的心理状态,配合医护人员的治疗护理,减轻患者的痛苦,促进康复。

术前准备:协助老年患者进行术前辅助检查,如X线、心电图、血常规、出凝血时间、血生化、病原4项、肺功能测定,必要时心功能检查,及时将检查结果告诉医生。手术前告知患者和家属手术前后的常见问题,如手术时间的长短,麻醉方式、家属等待区等,说明导尿管、引流管及监护仪的使用方法,使家属术后见到患者时不致太紧张,告知患者和家属术后如何翻身,肢体的摆放方式及何时进行患肢的功能锻炼,锻炼方法等。指导患者进行深呼吸及有效咳嗽,特别是对老年吸烟患者,术前日应指导其有效排痰;指导家属使用便盆的方法,让患者养成床上排尿排便的习惯。术前1 d协助患者洗澡或擦浴、洗头,剪指(趾)甲、剃胡须、洗漱完毕后更换新病员服,术前12 h禁食,4 h禁饮[4]。老年患者生理功能下降,且多合并有内科疾病,须对患者健康状况进行认真评估,根据身体状况补充营养及多种维生素,增强机体抵抗力,同时积极治疗慢性疾病。

2.2 术后护理

病情观察:密切观察生命体征变化,如观察患者有无脉搏增快、皮肤湿冷、血压下降等低血容量性休克的表现;注意观察切口渗血情况,引流液的颜色、量、性状,保持引流管的通畅,做好管道标识;观察患肢的末梢血液循环,如皮肤颜色、温度、毛细血管的充盈情况,足背动脉的搏动,患肢肿胀情况,有无疼痛麻木感,并与健肢比较,如有异常,及时汇报医生并协助处理。

保持正确体位:术后患肢保持外展中立位,必要时穿防旋鞋固定,防止髋关节外旋或脱位,患肢适当抬高20～25°,以促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛[5]。

疼痛的护理:药物止痛仍然是目前解除疼痛的重要措施之一[6],围术期患者常采用自控镇痛(PCA),来减轻患者的疼痛,虽然镇痛泵的应用大大改善了术后疼痛,仍有部分患者术后疼痛得不到有效缓解;本院通常使用疼痛评估法对疼痛进行管理。疼痛评估主要使用数字疼痛评分法:用0～10这11个点的数字描述疼痛强度。0表示不痛,10表示无法忍受的最剧烈疼痛[7];对于交流困难的患者,如儿童(3～5岁)老年人,意识不清或不能用言语准确表达的患者,运用Wong-Baker面部表情量表,配合使用长海痛尺进行评估,根据疼痛评估结果,采用合适镇痛措施,减轻患者术后疼痛,提高了患者的舒适度,促进患者早期进行功能康复锻炼。

并发症的预防及护理:①肺部感染。老年人骨折后需长期卧床,易诱发肺部感染,每日定时给予拍背进行有效叩击,鼓励患者进行深呼吸,有效咳嗽,必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗,每日开窗通风2次,保持病室空气清新。②压疮 。向患者及家属说明预防压疮的重要性,给患者卧海绵床或气垫床,保持床单元平整干燥,无渣屑等,每2 h翻身1次,按摩受压处皮肤,每日床上擦浴1～2次,使用便盆时动作要轻柔,避免硬拉硬塞。③深静脉血栓形成。深静脉血栓是发病率最高的并发症,约40%发生于老年人[8]。术后将患肢抬高20～25°,应注意观察患肢皮肤颜色、温度、末梢血液循环并与对侧肢体相比有无改变。护士每天测量患者双下肢同一部位的周径,观察肿胀情况。麻醉作用消失后即指导患者做股四头肌的等长收缩运动,踝泵功能锻炼,促进血液回流;术后第1天使用空气波压力治疗仪,每日2次,每次30 min,可起到加速静脉血液回流速度,促进淤血排空,改善微循环的作用。同时配合使用抗凝药物治疗,可有效预防深静脉血栓的形成。④术后认知功能障碍(POCD)。POCD是老年人手术后出现中枢神经系统并发症,表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。在骨科其发病率为16%～21%[9],尤其见于年龄在70岁以上的老年人。临床表现主要为精神症状,通常发生于术后3 h～7 d,平均4 d。常于夜间首次发病,表现患者定向障碍,认知障碍,明显睡眠障碍,谵妄,烦躁不安等。出现这种情况,给予患者心理疏导,取得家属对护理工作的支持和配合,特别是夜间指导家属多陪伴患者,加强亲情护理,密切观察患者生命体征,神志等变化。对于躁动不安者,应立即采取安全防护措施,使用护栏、约束带等。注意安全防止坠床等意外发生。同时汇报医生,遵医嘱给以氟哌啶醇或地西泮等药物治疗。⑤排便异常。由于患者长期卧床,肠蠕动减慢,排便习惯改变,常出现便秘,鼓励患者多饮水,每日饮水量>2 000 mL,多食粗纤维素类食物,腹部行顺时针环形按摩,经过以上处理,仍无排便者,常给予开塞露20 mL纳肛或果导口服。老年患者经药物治疗后,会出现大便失禁现象,本组病例中35例出现此现象,致肛周皮肤红肿,甚至糜烂,指导患者每次便后温水清洗肛周皮肤,保持清洁干燥,涂抗生素软膏或造口护肤粉,以保护肛周皮肤,促进损伤处愈合。本组病例中12例患者约1周左右自愈,其余患者经双歧杆菌三联活菌散口服治疗,3～4 d后症状明显缓解。

功能锻炼:术后保持患肢外展中立位,麻醉作用消失后即可指导患者进行股四头肌的等长收缩练习,术后第1天进行患肢踝泵功能锻炼,第6天进行髋膝关节的伸展功能锻炼,运动量由小到大,循序渐进,以患者不疲劳为宜。

出院指导:向患者及家属说明功能锻炼在骨科疾病恢复过程中的重要性,嘱其继续加强功能锻炼,术后3个月内患肢不负重,扶拐行走;术后3个月后患肢可逐渐训练负重行走,合理调节饮食,保证营养,嘱其卧床期间做好并发症的预防护理。每月来院定期复诊,如有发热、疼痛、肿胀等应及时就诊。

[1]尤黎旺,吴 瑛.内科护理学[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2006:7.

[2]张建凤,李志菊,王惠珍,等.社区护理干预对合肥市空巢老人生活质量的影响[J].中华护理杂志,2011,46(6):548.

[3]尤黎旺,吴 瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:8.

[4]宋金兰,高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:10.

[5]宋金兰,高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:330.

[6]宋金兰,高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:9.

[7]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:8.

[8]谷芳龄,余光米,张卫卫,等.老年髋部骨折术后并发精神障碍的预防及护理[J].护士进修杂志,2012,27(3):249.

[9]谷芳龄,余光米,张卫卫,等.老年髋部骨折术后并发症精神障碍的预防及护理[J].护士进修杂志,2012,27(3):248.