留置气囊导尿管临床应用护理进展

王林兰

(江苏省苏北人民医院疼痛康复中心,江苏扬州,225001)

留置导尿是临床常用的基础护理技术,广泛应用于麻醉或手术后排尿困难的患者、各种原因引起的尿潴留者及危重患者。气囊导尿管又称Foley′s管,因其管壁柔软、对黏膜刺激性小、内固定方便、不易滑脱等优点,近年来临床中已广泛应用,其尿管型号、插管深度、气囊注水量、拔管技巧、尿管及尿袋的更换时间、留置导尿中常见并发症的防治等问题相关教科书中无明确的规定,本文综述留置气囊导尿管临床应用护理进展。

1 导尿管选择

应选用型号适宜的硅胶气囊尿管。黄位耀等[1]研究显示,全硅橡胶管在插管过程中对黏膜损伤小、血尿发生率低,能进一步避免患者留置过程中的不适和疼痛感,故建议选用与组织相容性较好的硅胶气囊导尿管。关于选用何种型号的导尿管各个专家看法稍有差异。周秋风等[2]建议,成年男性一般用F12～F16,女性选用F16～F18的气囊尿管;曾绍爱[3]认为,男性老年患者应选择F20～F22号气囊尿管,可以避免因外括约肌松弛引起的尿液外渗,但应先选择较小的尿管扩张尿道。琚庆英等[4]认为对年老体弱、长期卧床的患者特别是女性,应选择型号较大、管腔较粗的导尿管,既可防止漏尿,又能保证导尿管通畅防止堵塞。米智慧[5]等认为选择型号应视患者病情而定,成人以F18～F24号为宜,使用小型号的导尿管虽然插管较容易,但若长期保留可因导尿管外径较细,而致尿液从导尿管外溢出。作者通过临床实践和探讨认为,气囊导尿管型号的选择应根据患者的性别、年龄、病情及留置导尿时间长短而定。对于初次留置导尿及年轻患者,不宜选用过粗的导尿管,成年男性一般用F12～F16,女性选用F14～F16;对于年老体弱、长期卧床、偏瘫或脊髓损伤及长时间留置尿管患者,因尿道外括约肌松弛,可选用型号相对较大的尿管,成年男性一般用F16～F18,女性选用F18～F22。但对前列腺肥大、尿道狭窄的患者,则应选择型号相对较小的导尿管或弯头导尿管。同时要检查导尿管是否完好、气囊是否漏气、抽吸是否通畅等。

2 插管长度

正常男性尿道长18～20 cm,有3个狭窄,2个弯曲。女性尿道长4～5 cm,较男性尿道短、直、粗,富于扩张性。普通导尿管女性插入尿道4～6 cm,见尿液流出再插入1 cm左右,男性插入尿道20～22 cm,见尿液流出再插入1～2 cm[6]。气囊导尿管因其结构与普通尿管不同,它的头部到气囊的距离为5～6 cm,故其插入深度较普通尿管长。否则气囊充水或充气后长时间压迫尿道容易出现尿道损伤和出血,严重者甚至出现尿道狭窄。李均[7]认为成年女性插管深度10～12 cm,男性为26～28 cm。吴显和等[8]研究显示,导尿操作时见尿后继续插入7～8 cm,气囊能完全进入膀胱内,这样既可有效避免尿道压迫损伤,又能减少对尿道黏膜的损伤。

3 气囊注水量

留置气囊尿管固定时,向球囊内注入多少生理盐水或灭菌注射用水有不同的标准。现代护理学[9]中提出注入水量5～10 mL。石忠娜等[10]指出,采取小剂量注水固定较好,每次注水量男性10～12 mL,女性12～15 mL,轻拉尿管有阻力即可。徐明丽等[11]通过实验发现:①注水量5～10 mL时,气囊形状多为折刀或完全偏心形,两种形状均为不规则圆,存在以下问题:不能均匀覆盖膀胱颈处,与尿道内口嵌合差,易发生尿液渗漏;尿管完全偏离气囊中心,导致气囊受力不均匀,在受到外力牵拉时,气囊易改变形状滑出,发生尿管脱离,更为严重的是脱离后如嵌在尿道中,遇到感觉减退或丧失患者,压迫不能及时解除,有发生尿道坏死危险;当膀胱内集有一定尿液或行膀胱冲洗时,气囊因浮力作用极易飘离尿道内口或与尿道内口接触面减小,使球囊部不能充分与尿道口相嵌,易导致尿液溢漏。②气囊注水量15～30 mL时,气囊为中心形或部分偏心形,这两种形态气囊充盈呈正圆形,气囊能均匀覆盖膀胱颈处,与尿道内口嵌合好,且受力均匀,可有效避免漏尿发生及尿管脱离。实验提示:注水15 mL以后(15 mL、20 mL、25 mL、30 mL),气囊形状几乎无变化,仅表现为气囊长度、直径、重量增加。为减少过度充盈的气囊对膀胱黏膜损伤及患者患者对膀胱黏膜损伤及病员坠胀感,注水以15 mL为宜。金菊芳等[12]临床观察认为气囊注水量一般为10～15 mL,年龄偏大、尿道口松弛者应注入15～20 mL,可以有效防止尿液外渗及尿管脱出,减少泌尿系感染。

4 拔管方法的改进

李金琴[13]改进了拔管方法,用注射器将气囊中水抽净为患者放置好便器,鼓励患者自行排尿,尿管可随同尿液一起排出体外(截瘫患者除外),可减轻疼痛及不适感。万国英等[14]提出,将气囊内液体或气体抽尽后气囊外部会形成皱襞,拔管时,皱襞与尿道黏膜产生摩擦,不同程度地损伤尿道黏膜,患者会有疼痛感,有时出现肉眼血尿,如果抽尽液体或气体后,再次向气囊内推注少量液体或气体(0.4～0.5 mL),气囊外部的皱襞消失,气囊平整,拔管时尿管和尿道黏膜不会产生强烈的摩擦,从而减轻尿道损伤和患者疼痛不适感。

5 留置尿管及集尿袋更换时间

胡雁等[15]报道,留置尿管的患者可根据尿液PH值分为高危堵塞类(pH>6.8)和非堵塞类(pH<6.7)两种,高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔时间为2周,非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔时间为4周。潘建华等[16]认为,长期留置导尿时,应每周更换导尿管1次。唐瑶[17]认为可每个月更换导尿管1次;集尿袋更换时间。贺彩芳等[18]研究表明,一次性塑料普通无菌集尿袋的更换时间以2次/周,单向活瓣集尿袋的更换时间以1次/周为宜。众多学者均不支持集尿袋每士工作强度,同时因密闭系统被开放,造成导尿管末端与集尿袋连接处污染,增加感染的概率[19]。

6 并发症的防治

6.1 尿道损伤出血

原因:尿管太粗、反复插管、插管动作粗暴或尿管润滑不够,引起尿道黏膜水肿、损伤出血;前列腺肥大患者插管困难,没有掌握技巧而强行插管,导致尿道黏膜损伤;尿管插入深度不够,气囊未完全到达膀胱便注水固定,膨大后气囊压迫尿道,引起尿道黏膜缺血性坏死;未排尽囊内液体而盲目拔管或者患者意识不清,烦躁不安牵拉尿管,致气囊被拉入尿道造成黏膜损伤出血;尿管留置时间太长,尿垢积聚形成结晶附着于气囊外壁,导致拔管时损伤尿道黏膜致出血。对策:护理人员插管前要掌握气囊导尿管的结构、性能特点及使用中注意事项,熟悉男、女尿道解剖特点,熟练掌握导尿方法,避免重复插入;选择型号合适的尿管,插入动作轻柔,插管过程中遇到阻力时不应盲目强行插入,特别是前列腺肥大的老年人,应以型号较小的弯头尿管为佳。丁俊琴等[20]认为,为防止前列腺肥大的老年人插管困难,应在充分润滑尿管的基础上边插入边向尿管内注入无菌液状石蜡,可提高导尿成功率;插管长度以见尿后再向前推进7～8 cm,然后将导尿管缓慢向外牵拉至有阻力为宜,同时气囊内注水速度要慢,询问患者有无不适感受,并查明原因。

6.2 漏尿

原因:尿管引流不畅,患者体位移动致尿管受压、反折、扭曲或血块堵塞尿管,导致尿管引流不畅,膀胱内压力增大尿液渗出;尿管型号选择太小,使导尿管与尿道口之间有空隙造成漏尿;气囊内注入液体量过少或过多,注入液体量过少则球囊部不能充分与尿道口相嵌致尿道外口溢尿,气囊内注入液体量太多,过大的气囊压迫双输尿管开口,使输尿管蠕动加剧,蠕动波会引起三角区收缩以致膀胱痉挛[21];膀胱尿道括约肌松弛,尤其当腹压增高时更易漏尿;膀胱失用性萎缩致容量减少;长期留置导尿,气囊刺激膀胱引起膀胱痉挛;由于患者的活动导致尿管位置的移动;夹管时间过长,尤其在患者输液、饮水或使用利尿剂后未及时放尿;膀胱冲洗时,冲洗前膀胱内残留尿液或冲洗液的量、滴注速度和温度不符合要求。对策:关心体贴患者,向患者及家属讲解留置导尿的目的和护理方法,告知患者保持尿管通畅,避免增加腹压;根据个体情况定时夹闭或开放尿管;选择合适型号尿管;适当调整气囊内注入的液体量;如因患者的活动导致尿管位置的移动,可将留置尿管轻轻地向外牵拉,使气囊充分与尿道口嵌合;行膀胱冲洗时,冲洗前充分排尽尿液,冲洗液的量200～300 mL/次为宜,冲洗速度 60～80滴/min,冲洗液的温度35℃左右,冲洗液在膀胱内保留30 min。

6.3 尿路感染

据报道,80%～90%的尿路感染与尿管插入有关[22],留置导尿持续的时间越长则感染发生率越高。徐敏等[23]报道导尿第3天菌尿发生率为26.7%,第7天为66.7%,第10天高达93.3%。尿路感染可引起多种并发症,因此如何预防至关重要。对策:严格遵守无菌操作原则,提高导尿的一次性成功率;选择合适的导尿管,操作过程中动作轻柔避免损伤尿道黏膜;妥善固定尿管,保持引流管通畅,防止受压、扭曲,保持尿袋位置低于尿道口,不可超过耻骨联合水平,防止尿液反流;每3～7 d更换尿袋1次,更换尿袋时用0.5%碘附由内向外螺旋式消毒接口,更换导尿管1次/月;保持会阴部清洁,每天用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及尿管近尿道口端;在病情许可时,鼓励患者多饮水,2500～3000 mL/d,以保证足够的尿液持续自然的冲洗尿道。

6.4 拔管困难

原因:插管时尿道黏膜损伤、出血致血痂附着于尿管,或尿管与尿道黏膜粘连,造成拔管困难或拔管后大量出血;气囊导尿管质量差或老化、管腔阻塞或导管Y型处狭窄,气囊内液体无法抽出;气囊回缩不良,有人对气囊回缩情况进行观察,气囊固定液15 mL,持续1周,气囊即不能复原,引起管径增大,拔管困难[24];尿管留置时间过长,管周有大量尿盐附着,同时长时间留置尿管增加了泌尿系感染的机会,炎症反应又加速尿盐沉积而形成结石导致拔管困难[25]。对策:选择合适的导尿管,插管时动作娴熟轻柔,避免尿道损伤;医院应把好产品质量关,严禁不合格产品进入;护士在操作前应进行注水或抽水试验,囊内液体能顺利抽空、气囊复原良好方可使用;拔管前应先用注射器抽尽囊内液体,如遇抽水困难,可在气囊导尿管分叉处剪断,让液体自动流出再拔管。

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