椎弓根内固定系统治疗胸腰段椎体爆裂性骨折

董生毅,王守君,罗志君

(中铁三局集团中心医院,山西太原 030006)

椎弓根内固定系统治疗胸腰段椎体爆裂性骨折

董生毅,王守君,罗志君

(中铁三局集团中心医院,山西太原 030006)

目的探讨胸腰椎爆裂性骨折采用GSS内固定系统治疗的疗效。方法 2005年1月至2011年12月收治54例胸腰椎爆裂性骨折患者,采用椎弓根内固定系统(GSS-Ⅱ型)治疗。有完整随访资料者44例。术后进行功能评估及影像学评估。结果 术后随访5～36个月,平均18个月。无一例发生内固定松动、断裂,无后凸畸形及丢失大于10°的病例。术前有不完全神经功能损害的30例中19例获得完全恢复。无一例神经功能损害加重。术前椎体前缘高度9～19 mm,为正常的30%～ 70%,术后恢复至27～ 32mm,达正常的90%～ 100%;术前cobb角8°～ 25°,术后恢复至0～ 8°;术前椎管占位面积5%～75%,平均30%,术后恢复至平均5%。结论 GSS治疗胸腰椎爆裂性骨折加横突间植骨,操作简单、安全、效果良好。

椎弓根螺钉;胸腰段;爆裂性骨折

胸腰椎爆裂性骨折多为垂直压缩暴力作用下的椎体结构破坏,主要为前中柱改变,骨折块向四周分散,椎体后壁破裂,骨折块突入椎管,脊柱稳定性遭受破坏。近年来随着高处坠落伤以及交通事故伤的不断增加,胸腰段脊柱严重爆裂性骨折呈明显上升趋势[1]。我院从2005年1月采用GSSⅡ型椎弓根内固定系统手术治疗胸腰椎爆裂性骨折患者54例,效果良好,现将体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组54例中,男49例,女5例;年龄18～61岁,平均34.4岁。受伤原因:高处坠落伤28例,车祸伤16例,跌伤2例,重物砸伤8例。单节段受累41例,两节段受累13例。损伤节段:T113例,T1210例,L117例,L211例,T12L1同时受累7例,L1～2同时受累6例。骨折类型按M caffee分类:爆裂骨折39例,屈曲压缩型14例,骨折脱位1例。脊髓神经功能按ASI A分级:A级2例,B级5例,C级18例,D级17例,E级12例。全部病例手术前后均行X线、CT检查,以明确受伤情况,同时对椎体高度、椎管受压情况进行影像学对比和评估。受伤至手术时间6 h～7 d。所采用的椎弓根内固定系统为GSSⅡ型。

1.2 手术方法 本组采用全麻或高位硬膜外麻醉。麻醉成功后取俯卧位,胸及双髂骨下垫枕减少腹部压力。术前C型臂机透视定位,以损伤椎体为中心,作后正中切口,显露椎板及关节突。椎弓根钉进入点:腰椎采用“人字嵴”顶点进针法[2],胸椎采用Roy-cam ille进针法,在伤椎上下椎体的两侧椎弓根内置入椎弓根螺钉长度达椎体前1/3,术中C型臂透视以保证椎弓根螺钉进针位置和方向的准确性,撑开复位、固定,C型臂透视椎体高度恢复后,松开一端固定螺母,使椎间隙复原,再次透视复位椎体高度无丢失后,拧紧固定螺母。术前结合患者X线、CT、MR I检查以及神经压迫症状,术中采取半椎板或全椎板减压,并将取出的棘突及椎板或自体髂骨行横突间植骨。术区放置引流管,留置24～48 h后拔除。

2 结 果

2.1 术后功能评价 本组有10例失访,有完整随访资料者44例。随访时间5～36个月,平均18个月。术后无一例出现神经功能损害加重,A级2例中,1例无变化,1例恢复至C级。术前有不完全神经功能损害的30例中19例获得完全恢复,11例有不同程度恢复。19例完全恢复者,患者离床下地时间6～8周,3～6个月后恢复工作。依据AS IA术后关键肌恢复情况评定疗效,优28例,良9例,一般5例,差2例,总优良率84.09%。

2.2 影像学评价 随访5～36个月,平均18个月,骨折愈合时间12～20周。平均13.8周。术前椎体前高度6～19mm,为正常椎体的30%～70%,术后恢复至27～32 mm,达正常的90%～ 100%;术前Cobb 角8°～ 25°,术后恢复至0～ 8°;术前椎管占位面积5%～75%,平均30%,术后恢复至平均5%,54例患者,二次手术取出内固定36例,取出时间为15～24个月,平均18个月。无一例发生内固定断裂、松动。无后凸畸形矫正丢失大于10°的病例。

3 讨 论

脊柱胸腰段指T11～L2,胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点,又具有较大的活动度,因而最容易受到传导暴力造成损伤,其中垂直压力造成的爆裂骨折多见。骨折使椎体前、中柱损伤导致脊柱稳定性遭受破坏,需要通过手术恢复脊柱的序列及稳定性。胸腰椎骨折手术治疗的原则首先是解除对脊髓的压迫,恢复椎管内径,其次是重建脊柱稳定性,为脊髓神经恢复和肌平衡创造最有利的条件。

3.1 GSS的性能及优点 GSS与RF和AF相比较具有如下优点:a)设计合理,坚固性好,螺钉为锥形,连接杆为整体,抗应力好,36例取出内固定,无一例发生断钉断棒,以前应用RF和AF均发生过断钉病例,证明GSS牢固性好;b)操作方便;c)复位好,直接撑开,椎体高度恢复好。

3.2 手术技巧 恢复椎间隙张力,刚开始使用GSS内固定系统,术后患者感觉固定椎体处有撑开的感觉,腰椎正侧位片显示:伤椎两侧的椎间隙较其他椎间隙明显增宽。GSS系统为直接撑开复位,撑开力量较大,致椎间隙增宽,椎间隙张力大,这是患者出现临床症状的原因,既要保证椎体高度恢复,又要防止椎间隙张力过大,在操作方法上进行改进。复位后C型臂透视椎体高度恢复,然后松开一端固定螺母半圈,螺钉尾部回缩约2 mm,再次C型臂透视,复位椎体高度无丢失后再拧紧螺母,未发生拧紧螺母后复位高度丢失病例。采用此方法后,未出现患椎“胀裂”症状。术后复查X线片,椎间隙轻度增宽。螺母拧松半圈,螺钉和连接杆之间有一定摩擦力,消除过大的撑开力,使前纵韧带有张力,保证复位椎体高度不丢失。

3.3 手术选择主要从两个方面考虑 a)有椎管受压和神经或脊髓损伤者;b)存在脊柱不稳定者。对于无神经或脊髓损伤的爆裂骨折手术治疗指证:a)侧位像上椎体高度丢失大于40%;b)侧位像上后凸畸形大于20°,CT片上超过30%的椎管侵犯。非手术治疗不能使受损椎体解剖复位维持其稳定性,不能早期活动。故手术治疗在很大程度上已经取代了非手术治疗。

3.4 是否减压 对于爆裂骨折的减压,目前常用的减压方法包括前路直接减压、后路间接减压、侧后方减压。但椎管狭窄程度与神经损伤是否有直接或间接相关性尚无确定的论断。公认的观点是,急性爆裂骨折累及神经损伤是手术减压的指证。有人认为伤后8～48 h为最佳减压时机,超过这一时机减压效果就不显著,但不少学者认为不全神经损伤者减压时限不是重要因素,与神经恢复的最终结果无关。笔者认为:a)合并神经症状者均行减压,并且越早越好;b)对于无神经症状者,椎管占位超过30%,均行减压。不超过30%者,如后纵韧带完整,可不减压,撑开复位时通过后纵韧带和纤维环的拉力,可使其复位。

3.5 是否植骨 关于植骨问题,我们建议所有手术病例均植骨。本组病例随访中5例椎体高度轻微丢失小于等于5 mm,均属未植骨者。植骨者随访期间未出现明显高度丢失,说明植骨融合能有效预防后期椎体高度丢失,避免腰背后凸畸形及伴发的腰背痛。本组病例中有神经压迫症状者均视情况行半椎板或全椎板切开减压,全椎板减压后行后柱的植骨及椎体内人工骨植入,采用经椎弓根向椎体内植入人工骨,可预防后期椎体呈“空壳样”改变,随访效果满意。

综上所述,我们认为GSS-Ⅱ型椎弓根内固定系统是一种优良的脊柱内固定器,操作简单,效果良好,值得推广。

[1]杨欣建,王正国,朱佩芳,等.胸腰段脊柱爆裂骨折瞬态损伤机制及节段稳定性研究[J].中华创伤杂志,1999,15(2):103-106.

[2]杜心如,张一模,赵灵秀,等.腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进针方法的放射解剖学研究[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(3):206-208.

[3]曾至立,程黎明,高生,等.短节段椎弓根螺钉固定结合椎体增强术治疗胸腰椎爆裂骨折[J]中华骨科杂志,2011,31(9):927-931.

[4]胡永成,邱贵兴,马信龙,等.骨科疾病疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2012:78.

R683.2

B

2012-07-12

董生毅(1956- ),男,副主任医师,中铁三局集团中心医院,030006。

1008-5572(2012)12-1102-03