椎体切除植骨融合内固定治疗颈胸交界椎体转移瘤

王清

(广东珠海第二人民医院骨科,广东珠海 519020)

椎体切除植骨融合内固定治疗颈胸交界椎体转移瘤

王清

(广东珠海第二人民医院骨科,广东珠海 519020)

目的探讨经前路切除颈胸交界椎体转移瘤,采用钛网植骨加钢板内固定重建椎体的临床应用价值。方法

行前路椎体切除,钛网自体髂骨植骨融合,钢板内固定治疗12例颈胸交界椎体转移瘤。结果 12例均获得随访。随访时间6～49个月,平均18个月。全部病例植骨融合满意,局部肿瘤无复发,内固定物无断裂、松动、滑脱等并发症。伴有神经功能障碍者,其神经功能均有不同程度的恢复。结论 经前路切除转移瘤椎体,钛网植骨加钢板重建切除后椎体,可即刻保证固定节段稳定性。植骨融合良好,明显改善神经功能,对提高该类患者生活质量、延长患者生命有很大的作用。

颈胸段;转移瘤;椎体切除;内固定

颈胸交界椎体转移瘤临床较为少见,由于椎体破坏、塌陷,引起颈脊髓或神经根受压而产生临床症状,其治疗难度较大。我科于2001年12月至2011年6月共收治颈胸交界椎体转移瘤12例,均采用经前路转移瘤椎体切除,钛网植骨加纯钛钢板内固定重建肿瘤切除后椎体,获得了较为满意的效果,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组12例,男7例,女5例;年龄46～72岁,平均58岁。12例均为单个椎体受累,C7椎体2例,T1椎体5例,T2椎体3例,T3椎体2例。肿瘤病理类型均为转移癌:肺癌6例,乳腺癌3例,甲状腺癌1例,肝癌1例,胰腺癌1例。

12例患者均有不同程度的颈胸背部疼痛,局部有压痛、叩击痛和颈胸段活动受限。4例伴单侧前臂、上臂内侧、肩部疼痛不适或麻木;3例出现双侧前臂、上臂内侧、肩部疼痛不适或麻木;8例出现乳头以下麻木、痛觉减退,双下肢肌力减弱(Ⅰ～Ⅳ级),双膝反射亢进;临床症状体征无明显特异性。X线正侧位、斜位拍片,CT三维重建和MR I检查显示肿瘤所累及的椎节范围及程度,以及病灶浸润压迫脊髓情况。临床诊断主要依据影像学检查及术后病理学诊断。术前Frankel分级B级3例,C级3例,D级2例。

1.2 手术方法 手术时患者仰卧位,气管插管全麻,头偏向左侧。肩胛骨之间垫薄枕,颈部略后伸,双肩外展。取颈部标准右侧切口,自右侧胸锁乳突肌前缘中下1/3交界处斜向内下至胸骨柄切迹中点,然后纵行至胸骨角下方约3 cm。颈部分离在胸锁乳突肌内侧颈动脉鞘与舌骨下肌群间隙进行,切断肩胛舌骨肌,向左侧牵开气管、食管、甲状腺,向外侧牵开右颈动脉鞘和胸锁乳突肌,注意保护右侧喉返神经。显露椎前筋膜,纱布填塞止血。分离胸骨前方组织,显露胸骨柄,剥离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、胸锁乳突肌的胸骨附着部位,用手指钝性分离胸骨后面的疏松结缔组织,用胸骨锯正中纵行劈开胸骨至胸骨角,分别向两侧横行分离。用胸骨撑开器撑开胸骨柄,于颈动脉鞘与内脏鞘之间向下分离至颈胸段的椎前筋膜,切开椎前筋膜即可显露颈胸段椎体前方,充分暴露深部病灶。彻底清除病灶或对椎体进行次全切,将上下椎间盘组织彻底刮除直至正常的终板下骨质。适当撑开椎间隙并测量椎间距,以充填自体髂骨粒的钛网行椎间植骨融合。选取长度合适的颈椎前路钢板内固定,胸骨柄用钢丝缝合固定,逐层关闭切口。典型病例影像学资料见图1～5。

图1 术前MR I提示T1椎体转移瘤椎体塌陷导致脊髓受压

图2 术前CT提示T1椎体转移瘤导致椎体骨质破坏

图3 术后脊柱斜位片提示植骨钛网和钢板重建切除的T1椎体,病理证实为甲状腺癌转移

图4 术前MR I提示C7椎体转移瘤椎体塌陷导致脊髓受压

2 结 果

本组无明显术中及术后并发症,手术时间90～180 m in,平均120m in;出血量300～2 500mL,平均800mL。12例患者全部获得6个月以上的随访,随访最长时间49个月,平均时间18个月。12例患者术后感觉、运动神经功能均有不同程度改善,原有局部症状如颈胸及背部疼痛不适等均有不同程度减轻或缓解。术后影像学检查椎间隙高度及生理曲度恢复良好,无明显钢板及螺钉松动、滑脱、断裂及肿瘤复发造成脊髓压迫等并发症。3例患者分别于术后10个月、13个月和19个月死于肿瘤广泛转移,多器官功能衰竭。1例患者于术后21个月时死于突发性心肌梗塞。术前伴颈、肩、上肢放射性疼痛、麻木的4例患者,疼痛于术后即刻得到缓解或消失,3个月内麻木均得到减轻。8例脊髓压迫症患者Frankel分级均较术前提高1级。

图5 术后脊柱正斜位片提示自体髂骨移植和钢板重建切除的C7椎体,病理证实为肺癌转移

3 讨 论

颈胸段解剖学特征为颈椎生理前凸向胸椎生理后凸转化的移行区域,椎管内脊髓有颈膨大存在,硬膜囊前方间隙相对较窄[1]。从生物力学角度来看,颈胸段位于活动度最大的颈椎和活动度最小的胸椎之间,属于应力集中区域[2]。Hu等[3]认为虽然颈胸段转移瘤在脊柱肿瘤所占比例少,但由于其解剖结构的特殊性,一旦肿瘤病灶破坏椎体影响脊柱稳定性,常伴有脊髓浸润压迫或神经根刺激症状。目前报道多种手术入路一般应用于颈胸段结核的治疗,不同入路有不同适应证。通常情况下,C7、T1椎体不需要劈开胸骨即可显露病灶,但下颈椎低位前方入路远端仅可显露至T1椎体。由于胸骨和锁骨阻挡导致远端操作非常困难,无法完成T2或T3椎体的显露,颈部短粗患者的手术操作几乎不可能完成。Prabhakar等[4]指出经全胸骨入路显露颈胸段病变清晰,有利于病灶清除和内固定植入,但手术创伤大且纵隔感染率高。Crocker等[5]指出联合部分锁骨切除胸骨入路虽然对颈胸段病变显露较好,但容易出现锁骨骨不连等并发症。我们采用标准右侧颈椎前方入路联合胸骨柄劈开术治疗颈胸段转移瘤12例,术程顺利,操作简单。该入路具有以下优点:根据病情需要可延长切口,充分暴露C3～T4椎体,有利于病灶的彻底清除;术中肌肉剥离较少,沿颈动脉鞘和内脏鞘间隙分离,手术创伤小;仅劈开部分胸骨不进入胸腔,手术操作对呼吸或循环系统影响小;不分离食管与左颈动脉鞘间隙,可避免胸导管和左侧喉返神经损伤;直视下操作,不易损伤大血管、神经和脊髓;一期前路植骨恢复椎体高度,植骨融合对抗局部剪切应力和轴向应力,维护和早期重建脊柱稳定性。由于上纵膈组织的阻挡,本术式术野依然受到一定的限制,远端可显露T4椎体,短颈患者仅能至T3椎体,内固定植入较为困难。此外,本术式仍然有损伤重要组织器官的危险。

Huang等[6]总结颈胸段椎体转移瘤经前路切除钛网植骨加钢板重建技术的优点:因病变位于椎体,经颈前路入路可直接到达病变椎体,显露充分,肿瘤切除彻底,可直接解除肿瘤组织对脊髓、神经的压迫,缓解临床症状,提高生活质量,为其他个性化治疗创造条件;肿瘤椎体切除后采用钛网植骨加钢板重建颈椎椎体可使局部即刻达到稳定,患者可早期活动,有利于康复;钢板与螺钉之间设置的锁定装置大大减少了螺钉的滑出和钢板松动的可能性,减少了术后并发症;固定螺钉为松质骨螺钉,固定时不需穿透椎体对侧皮质骨,避免了术后脊髓损伤而提高了手术安全性;钛网及钢板均为纯钛材料制造,组织相容性好,不含磁性,术后可行磁共振检查。另外,由于钛网及带锁钢板的支撑作用,植骨块一直处于一个极为稳定的状态,更易达到椎体间骨性融合,同时对恢复及维持颈椎椎间高度和生理曲度亦有较好的作用。

[1]Mihir B,V inod L,Umesh M,etal.A nterior instrum entation of the cervicothoracic vertebrae:approach based on clinical and radiologic criteria[J].Spine,2006,31(9):244-249.

[2]Pointillart V,A urouer N,Gangnet N,et al.A nterior approach to the cervicothoracic junction without sternotomy:a report of 37 cases[J].Spine,2007,32(25):2875-2879.

[3]Hu H,W inters HA,Paul RM,et al.Internal thoracic vessels used as pedicle graft for anastomosis with vascularized bone graft to reconstruct C7-T3spinal defects:a new technique[J].Spine,2007,32(5):601-605.

[4]PrabhakarMM,Thakker T.A nterior decompression for cervicothoracic pathology:A study of 14 patients[J].J Spinal CordM ed,2006,29(2):163-166.

[5]Crocker M,James G,Ibrah im A,et al.Posterior approach vertebrectomy in the thoracolumbar spine with expandable cage reconstruction:indications and techniques based on eight cases[J].Br J Neurosurg,2008,22(2):235-240.

[6]Huang Q S,Zheng C,Hu Y,et al.One-stage surgical management for children with spinal tuberculosis by anterior decompression and posterior instrumentation[J].Int Orthop,2009,33(5):1385-1390.

R738.1

B

2012-08-23

王清(1966- ),男,副主任医师,广东珠海第二人民医院骨科,519020。

1008-5572(2012)12-1100-03