49例后腹腔镜肾部分切除术的临床分析

卢 庆 江 玮 许恩赐 蔡伟忠 郑 松 陈江英

(福建医科大学附属协和医院泌尿外科，福州350001)

1993年Winfield H N等［1］率先报道首例腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)，近年来也在国内一些有条件的医疗单位逐步开展此项技术。为总结临床经验，我们对2006年1月～2011年12月收治的有完整临床资料的49例后腹腔镜肾部分切除术病例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者49例，其中男性30例，女性19例，患者年龄28～82岁，平均年龄56岁。病程3d～4年，平均7个月。7例患者有腰部酸胀症状，42例患者为体检发现。所有患者术前均行B超、CT或MRI检查，均发现肾脏有占位性病变，肿瘤位于左肾者23例、右肾者26例，肿瘤直径平均3.9(1.5～6.3)cm，肿瘤位于上极者19例，下极者19例，中份者11例，背侧者24例，腹侧者12例，外侧者11例，近肾门处者2例，无周围器官浸润及远处淋巴结转移。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，健侧卧位，腰桥垫高。腋中线髂嵴上2cm处切开皮肤长约1.5～2 cm，钝性分离肌层、腰背筋膜进入腹膜后隙，手指推开腹膜，置入自制气囊，注气450～900 mL，保留3～5 min后排气拔除气囊，在此处引导下于腋前、后线肋缘下1cm切开皮肤置入5 mm或10 mm Trocar，腋中线切口置入10 mm Trocar后缝闭皮肤，充入二氧化碳气体压力至12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入监视镜。进入腹膜后腔，清除腹膜后脂肪，辨认腰大肌，脂肪囊外游离肾蒂，分离出肾动脉主干或供应肾肿瘤的肾段动脉，然后沿腰大肌纵形切开Gerota's筋膜和肾周脂肪囊，充分游离肾脏，显露肿瘤。静脉快速滴注肌苷2.0g，予Bulldog血管夹阻断肾动脉主干或供应肾肿瘤的肾段动脉，良性肿瘤紧贴包膜行肿瘤切除，恶性肿瘤距肿瘤边缘0.5～1.0cm处完整切除肿瘤及周围组织。肾集合系统损伤或较大血管出血，用4-0可吸收线仔细缝合，肾创面较大，可予止血纱布填塞后2-0可吸收线配合Hem-o-lok连续缝合，放开Bulldog血管夹。如肾创面仍出血较多，可再予“8”字形缝合或连续缝合加固止血。手术创面彻底止血，置入自制标本袋将切除标本从腋后线切口取出，从腋中线切口处常规放置中号引流管1根，拔除各Trocar，缝合各切口。

2 结果

本组49患者例均经手术成功切除肿瘤，无中转开放及脏器损伤者。平均手术时间82(45～130)min，2例未阻断肾蒂，42例阻断肾动脉主干，5例行超选择性肾段动脉阻断，肾动脉有2个分支者9例，3个分支者4例，平均热缺血时间27(13～40)min，术中平均出血250(50～500)mL。术后病理确诊肾透明细胞癌35例、乳头状肾细胞癌2例、肾血管平滑肌脂肪瘤9例、嗜酸细胞瘤3例，恶性肿瘤切缘均阴性，病理分期pT1aN0M028例，pT1bN0M09例。术后尿漏者1例，未予特殊治疗1周后尿漏消失。肾周血肿者1例，CT示血肿大小约4 cm×3 cm×3 cm，予绝对卧床2周后复查CT已基本吸收。肾功能不全者1例，Cr为184 μmol/L，肾肿瘤为6cm，位于上极腹侧，肾动脉3个分支，阻断时间40 min，对侧肾为肾结石，术后随访3个月后肾功能正常。术后平均住院时间9(7～12)d。所有患者随访时间4～49个月，未见肿瘤复发。

3 讨论

开放肾部分切除(open partial nephrectomy，OPN)已逐渐被多数泌尿外科医师所接受，但LPN因手术难度较大，仍未能在我国普遍开展，并且有许多问题亟待解决，如LPN的适应证、完善的创面操作技术、肾脏热缺血时间、如何确保切缘阴性、手术的合并症等问题，都制约了LPN的临床推广［2］。但随着腔镜手术经验的积累、操作技术的提高，近年来已有较多国内外学者［3］报道，发现其具有安全、出血少、恢复快、微创等优点，具有与开放手术相当的临床效果，手术合并症在早期较多，后期亦与开放手术相似。

肾脏良性肿瘤、孤立肾、双侧肾癌患者以及对侧肾功能有潜在肾功能不全患者可行LPN已被接受，而对于早期单发肾癌是否行LPN存在争议，多数学者认为肿瘤直径＜4.0cm，且位于肾脏一极，呈外生性生长，浸润浅的肾肿瘤行LPN是安全可行的。以往我们认为肿瘤＞4.0cm，位于肾门旁、直接毗邻肾门大血管的肿瘤(肾门肿瘤)是LPN的禁忌证。但随着腹腔镜技术的进步，现在这一标准已不适用，只要确保切缘阴性，不再是 LPN 的禁忌证［4-6］。Gill I S 等［7］报道了25例肾门旁肿瘤行LPN，肿瘤平均直径为3.7(1～10.3)cm，所有手术均获成功，切缘均为阴性。本组肿瘤直径＞4.0cm者9例，近肾门处2例，均成功切除肿瘤。但此类肿瘤手术难度较大，术中切除深度大，缝合技术复杂，热缺血时间较长，手术并发症较多。本组术后发生尿漏、肾周血肿均为近肾门处肿瘤，并且热缺血时间分别为35、38 min，明显大于平均水平。目前对于大肿瘤、肾盂旁肿瘤尚未有多中心、大样本的研究来证实LPN的可行性，所以对此类肿瘤选择LPN需谨慎。

对于腹腔镜手术径路，由于我们刚开展腹腔镜手术均采用后腹腔镜径路，至今已有10余年，对后腹腔的解剖及操作已很熟悉，本组病例我们采取的均是后腹腔镜径路。此路径的优点是能够快速控制肾动脉，因为解剖上肾动脉在肾蒂的后方，并且不干扰腹腔脏器，胃肠功能恢复快，尤其适用于有腹腔手术史的患者;缺点是操作空间较小，需要自制气囊扩大腹膜后间隙，并在手术中扩大空间，操作难度较大。国外大都采用经腹腔径路，此径路优点是操作空间大，气腹空间建立相对容易，操作难度相对较小;缺点是寻找肾动脉不如后腹腔途径快，并且干扰腹腔脏器。胃肠功能恢复慢，有腹腔手术史的患者相对禁忌。

LPN手术的主要操作要点在于控制创面的出血和缝合。若肿瘤＜4.0cm，位置好，特别是肾中下极背侧，呈外生性生长，切除肿瘤容易，可不阻断肾蒂。本组2例肿瘤位于肾下极背侧者，直径分别为1.5、2.0 cm，术中未阻断肾蒂，并且术中出血少，分别为50，65 mL。其余47例患者行阻断肾蒂控制出血，其中42例阻断肾动脉主干，5例行超选择性阻断肾段动脉，均用相应大小的Bulldog血管夹阻断血管。根据文献［4］及我们的经验分离肾动脉主干应远离肾门，以免进入肾动脉分支，分离供应肾肿瘤的肾段动脉应先找到相应的肾动脉分支后向肾内分离。本组分离肾动脉时发现肾动脉有2个分支9例，3个分支4例。后期我们行肾动脉血管CT成像(肾CTA)以了解肾动脉分支、走行、分布等情况，指导术者术中处理肾动脉，手术时间、热缺血时间、出血量等均比前期少。肾创面的缝合是另一个操作难点，我们采用2-0可吸收线配合Hem-o-lok连续缝合，此种无需打结的LPN缝合技术安全可靠，简便快速，易于操作，只是在阻断肾动脉前需备好尾端带有Hem-o-lok的缝线。对于创面内较大血管出血，予4-0可吸收线8字缝扎，若发现肾盂肾盏集合系统有裂口，4-0可吸收线缝合以防止尿漏。本组有7例患者发现肾盂肾盏集合系统破裂，予以缝合修补，1例患者发生尿漏。

制约LPN广泛开展的瓶颈是肾脏的热缺血时间。肾脏在常温下到底能耐受多久，Desai M M等［8］报道肾脏可以耐受30 min的热缺血，但更长时间的热缺血会导致肾功能损害。由于LPN的技术难度大，在开展的早期肾脏热缺血时间一般都比OPN长。国内外有报道［9-11］采用多种方法使肾脏表面温度降低，缩短热缺血时间，比如用冰水灌注手术野，肾动脉里插管灌注冰0.9%氯化钠注射液，肾盂冰水灌注等，但在我们的临床实践中均有一定的难度，实用价值并不很大。我们的经验是肾蒂阻断前快速静脉滴注肌苷2g，肾创面予2-0可吸收线配合Hem-o-lok快速连续缝合，缩短缝合时间，尽可能超选择性阻断肾段动脉，进而使肾脏热缺血时间减少，减轻肾脏功能的损害。本组早期8例病例热缺血时间＞30 min，后期随着操作技术的提高和缝合技巧的改进，热缺血时间均在30 min以内。本组1例患者术后出现肾功能不全者，肾动脉阻断时间为40 min。

对于恶性肿瘤患者，如何确保手术切缘阴性至关重要，多数学者认为距肿瘤边缘0.5～1.0cm处完整切除肿瘤是安全的［12］。我们在术前行肾脏CT平扫+增强、CT三维重建技术及肾血管重建，了解肿瘤侵犯深度、与肾盂肾盏的关系、肾动脉分支、走行、分布等情况，指导术者术中处理肾肿瘤及肾动脉等，把握肿瘤切除深度。切除肿瘤后应仔细检查肿瘤完整性及切缘情况，若怀疑切缘阳性，可送术中冰冻病理确认。本组全部患者的术后病理切缘均阴性。

出血和尿漏是LPN术后主要的合并症［13］，主要与肾创面的处理有关。若肾盂肾盏有损伤，需精细的缝合修补，可有效预防尿漏。肾创面的缝合止血应彻底牢靠，我们采用2-0可吸收线配合Hem-o-lok连续缝合创面，缝合的松紧度易把握，不会切割肾脏。本组术后1例患者发生肾周血肿，出现1例尿漏，保守治疗后均痊愈。

本研究通过对49例RLPN患者的临床分析，结合国内外文献报道说明RLPN具有安全、微创、出血少、恢复快等特点。但其手术操作难度相对较高，对术者的要求更高，要有丰富的腹腔镜手术经验，所以必须掌握好相应的手术指征。本组资料显示，在手术技术成熟的前提下开展RLPN是安全可行的，随着腹腔镜操作经验的逐渐积累，相信会有一个广阔的发展和应用空间，有望替代OPN，可在有条件的医院临床推广。

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