子宫肌壁间妊娠1例报告

(南京中医药大学附属泰州市中医院，江苏泰州225300)

患者38岁，因停经47 d，下腹隐痛伴少量阴道出血3 d，于2010年11月26日入院。患者末次月经为10月9日，经量、色、质同既往。停经39 d时查尿hCG阳性，无恶心呕吐，无腹痛。停经44 d时感下腹隐痛，并有少量阴道出血，色黯，无血块。停经47 d时查血β-HCG为2 917 m IU/mL。B超示子宫前位，大小为47 mm×47 mm×48 mm，内膜居中，厚11 mm;宫底偏左侧肌层见混合回声区19 mm×19 mm×16 mm，边界清，稍向外突出，其内见孕囊样组织回声区9 mm×8 mm×8 mm;宫腔内节育器强回声，距宫底部5 mm，双侧附件未见异常，盆腔未见暗区;提示子宫肌层混合块，肌层妊娠可能，节育环异位。既往月经规则，经量适中，无痛经。孕3产1，上环1 a，曾因节育环异位取环。入院时生命体征平稳。妇科检查:外阴呈已产式;阴道通畅，见黯红色血迹;宫颈黏膜轻微炎症，轻微举痛;子宫前位，增大孕40+d大小，有压痛;双侧附件未及明显异常。入院诊断:异位妊娠;节育环异位。入院后完善相关检查，行取环及诊刮术，术中节育环嵌顿，刮出少量蜕膜组织，未见绒毛。次日在全麻下行腹腔镜诊治术，镜下见子宫增大约孕40+d大小，表面充血;宫底偏左侧有一突起，大小约3 cm×3.5 cm，表面充血，淡紫色，质地柔软，双侧附件外观未见明显异常。术中诊断宫底肌层妊娠，行腹腔镜下宫底切开取胚术。于宫底妊娠突起处周围环形电凝1周，注射缩宫素20 U;于妊娠突起表面电切开，见孕囊自切口排出;取出妊娠物后，单极电凝电灼妊娠处;予氨甲蝶呤50 mg于妊娠部位子宫肌层内注射，后以1-0可吸收线连续缝合浆肌层。术后病理示，子宫肌层内可见胎盘绒毛及滋养叶上皮细胞。术后6 d痊愈出院，10 d后复查血β-HCG，降至正常。

讨论:子宫肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠，指妊娠位于肌层内，四周被肌层组织包围，与子宫腔、输卵管腔均不相通，子宫没有小囊、憩室及先天畸形。多数学者认为，其病因与子宫内膜缺陷、子宫浆膜炎症及体外受精—胚胎移植等有关。本例发病考虑与节育环嵌顿，损伤子宫内膜，孕卵通过受损的子宫内膜种植到肌壁间有关。

子宫肌壁间妊娠临床表现与输卵管妊娠基本相同，如着床部位不适合孕卵发育形成枯萎卵时，β-HCG可能轻度升高或正常，需警惕。妇科检查可发现，子宫上有不规则的块物伴压痛;如肌壁间妊娠破裂，可引起腹腔内出血，与输卵管妊娠破裂表现相同。目前，国内外对肌壁间妊娠的诊断尚无统一标准，误诊率极高。近年来，随着阴道超声的应用，越来越多的肌壁间妊娠得到早期诊断和治疗。其超声下的特点是:在子宫肌层特别是瘢痕处可见妊娠囊，妊娠囊与子宫内膜回声无关，与膀胱间正常的宫肌层组织变薄或消失有关。本例即经阴道B超早期正确诊断，为其成功治疗提供了基础。

肌壁间妊娠的处理原则是手术清除妊娠病灶，修补子宫，一般不会影响宫腔;但如果子宫壁损坏严重，需行子宫全切或次全切。近年来，有报道采用B超引导下宫腔介入治疗子宫肌壁间妊娠，取得良好疗效。本例采用腹腔镜诊治子宫肌壁间妊娠，患者创伤小，出血少，康复快，避免开腹手术，疗效确切，为较理想的方法。